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深圳社保局回應(yīng)釣魚執(zhí)法是為了管好參保人看病的錢袋
拿不屬于自己的醫(yī)�？ň驮\、假扮急診不給醫(yī)生核卡機會……最近，深圳多家社康中心指該市社保局工作人員假扮患者誘導(dǎo)醫(yī)生看病不核卡，并以此作為處罰依據(jù)。
11月16日，深圳市社保中心對工作人員暗訪執(zhí)法做出回應(yīng)，通報對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的情況和進行監(jiān)督檢查的做法。
社康中心指社保局“釣魚執(zhí)法”
醫(yī)保定點社康中心反映的社保局暗訪執(zhí)法方式，主要是三種：社保工作人員拿著與其本人相貌非常相似的他人醫(yī)�？ň驮\，讓當(dāng)值醫(yī)生難以分辨；社保工作人員假扮急病，讓醫(yī)生馬上治療，不給醫(yī)生核卡機會；當(dāng)值醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)醫(yī)�？ú煌瑫r，暗訪人員采取吵罵的方式施壓讓其就范。
據(jù)了解，今年8月份，深圳多家社康中心和門診部被該市社保局處罰，除數(shù)百元罰款外，暫停醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)記賬資格。原因是社保局經(jīng)暗訪、現(xiàn)場檢查等調(diào)查，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)生給參�；颊呖床〔缓丝ǎ涃~員不核卡，造成醫(yī)療保險基金流失”。
“監(jiān)督管理可以，但為什么要采取這種釣魚執(zhí)法的方式？”多家受罰社康中心向當(dāng)?shù)孛襟w爆料，社康中心負責(zé)人質(zhì)疑社保局“釣魚執(zhí)法”。社康中心還說，社保局對社康中心暫停刷醫(yī)�？ǖ奶幜P，導(dǎo)致附近患者就醫(yī)不便，因為在此期間，居民不能在受罰社康中心處刷醫(yī)�？�。
雙方協(xié)議規(guī)定可以暗訪
對社康中心的指責(zé)和當(dāng)?shù)孛襟w報道，深圳市社保中心有關(guān)負責(zé)人表示，這其實反映社保在基金管理上是比較嚴格的，不是亂開口子、亂發(fā)錢的。
深圳市社保中心介紹，社保機構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系是第三方的監(jiān)督管理關(guān)系。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，參保人接受醫(yī)療服務(wù)，社保受參保人委托，按與醫(yī)療保險機構(gòu)的協(xié)議的約定，對定點醫(yī)療保險機構(gòu)是否按協(xié)議約定提供服務(wù)、是否違規(guī)使用社保基金進行監(jiān)督檢查。
該負責(zé)人指出：“社保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的處理，是依據(jù)雙方約定的協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)未按協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)的違約行為予以處置、予以糾正的行為，是合同行為不是執(zhí)法行為。”
據(jù)了解，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，深圳市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議規(guī)定，社會保險機構(gòu)可采取專項檢查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控等方式結(jié)合的方法對定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)進行檢查，也可聘請社會保險監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構(gòu)社會保險政策執(zhí)行情況進行明查暗訪、實地監(jiān)督。
對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查內(nèi)容，主要是藥品違規(guī)加價、違規(guī)多收參保人費用、虛開處方等違規(guī)行為。
對違規(guī)情形社保部門采取的處理方式為，限期整改、通報批評、暫停3-12個月社會保險定點資格、取消社會保險定點資格。
檢查發(fā)現(xiàn)嚴重的違規(guī)加藥價高達14倍
深圳市社保局介紹，該局根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療保險記賬費用異常增長的現(xiàn)象，今年以來，加大了對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查力度�！皩ο嚓P(guān)的定點醫(yī)療機構(gòu)予以調(diào)查，采取明察暗訪、現(xiàn)場調(diào)取處方及治療單與電腦記賬進行比對、核對藥品出入庫清單等數(shù)據(jù)資料方式進行檢查�！�
據(jù)介紹，經(jīng)調(diào)查核實，社保部門發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在處方治療單與電腦記賬不符、超量用藥、超限用藥及違反物價規(guī)定收費等違規(guī)違約現(xiàn)象，也存在看病不核卡、記賬員不核卡等管理層面的問題。
針對社康中心反映社保工作人員“釣魚執(zhí)法”，誘使醫(yī)生不核卡看病而導(dǎo)致社康中心被停止相關(guān)業(yè)務(wù)。深圳市社保中心表示，如果定點醫(yī)療機構(gòu)僅是存在管理上的缺陷，比如未要求醫(yī)生嚴格校驗就醫(yī)人員的醫(yī)療卡的，該局通常是要求其整改、完善管理，并不會直接暫停其社會保險定點資格。“社保部門處理的重點是針對定點醫(yī)療機構(gòu)虛開處方套取社�；�、亂收費、亂漲價，亂檢查等損害群眾利益、加重看病者的經(jīng)濟負擔(dān)、為老百姓所深惡痛絕的行為。”
“被暫停3-12個月社會保險定點資格的7家定點醫(yī)療機構(gòu)都存在嚴重的違規(guī)違約現(xiàn)象。”深圳市社保中心有關(guān)負責(zé)人肯定地說，其中嚴重的違規(guī)加藥價高達14倍。
針對有人指暗訪人員有獎金的說法，社保部門也作出解釋：“定點醫(yī)療機構(gòu)違約支付的違約金全部進入醫(yī)療保險基金，不會進入社保局的行政經(jīng)費中。處理結(jié)果與檢查人員沒有任何利益關(guān)系，也不會對檢查人員發(fā)放任何獎勵�！�
處罰不會對市民看病造成影響
針對有社康中心反映，暫停資格導(dǎo)致市民看病難的問題，深圳市社保局直接予以否認。
記者了解到，目前深圳市共有定點醫(yī)療機構(gòu)895 家，定點零售藥店617家，其中定點社康中心(含門診部)656家，不少社區(qū)有幾家定點社康中心。暫停部分社康中心醫(yī)保記賬資格后，參保人可到附近距離不遠的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。社保部門也強調(diào)，參保人如患急診就醫(yī)是不受綁定社康中心的限制。
“社保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查，目的在于加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，是對廣大參保人負責(zé)，避免不合理的費用支出，保障醫(yī)療保險基金安全有效的使用�！鄙钲谑猩绫＞纸榻B，初步統(tǒng)計，近年來通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查，該局依規(guī)依約處理了89家定點醫(yī)療機構(gòu)，挽回了社會保險基金多支付的不合理醫(yī)療費用超過1000萬，管好了參保人看病的錢袋子。
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