自愿放棄社保的申請書

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：

　　學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī) 療保險（合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險），并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加201x年度大學(xué)生基本醫(yī)療保險，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

　　特此申請。

　　申請人（簽字）：__________________________

　　__________級_____________專業(yè)____________班

　　____________年____________月_____________日

　　輔導(dǎo)員簽字：_______________________________

　　院（部）簽章：_____________________________

　　校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________

　　____________年____________月_____________日

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