事故調(diào)查報(bào)告
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事故調(diào)查報(bào)告1
“4.23”王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期井字架高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告
xx年4月23日16時(shí)20分左右，在新陽工業(yè)區(qū)王氏明發(fā)打火機(jī)宿舍樓二期工程工地，廈門思明區(qū)建筑工程總公司工人在施工時(shí)，有一個(gè)小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時(shí)左右，海滄區(qū)建設(shè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接 到報(bào)案后，領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，責(zé)令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調(diào)查組，進(jìn)行現(xiàn)場檢查、筆錄、調(diào)閱相關(guān)資料工作。
一、事故單位概況
廈門思明區(qū)建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業(yè)注冊號為:3502031070431，屬集體企業(yè)，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程造價(jià)為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結(jié)構(gòu)，該工程項(xiàng)目經(jīng)理為吳培紅，事故發(fā)生時(shí)該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設(shè)單位為廈門王氏明發(fā)打火機(jī)有限公司，監(jiān)理單位為鄭州中興工程監(jiān)理有限公司，該項(xiàng)目總監(jiān)為楊海平。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
xx年4月23日16時(shí)20分左右，思明區(qū)建筑工程總公司承建的王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內(nèi)墻面貼磚使用的砂漿等工作時(shí)，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時(shí)井字架吊藍(lán)己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機(jī)。項(xiàng)目經(jīng)理吳培紅聞訊后趕快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發(fā)打火機(jī)廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫(yī)院，到醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陳良英本人安全意識不強(qiáng)，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎(chǔ)時(shí)，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。
(2)井字架卸料平臺安全門設(shè)置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3) 施工機(jī)械操作不規(guī)范，不能正確使用物料提升機(jī)的聯(lián)絡(luò)信號。
2;間接原因
(1)思明區(qū)建筑工程總公司對王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部安全管理措施沒有其正得到落實(shí)，是造成此事故發(fā)生問接原因。
(2)思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目經(jīng)理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進(jìn)行三級安全教育及必要的安全技術(shù)交底，現(xiàn)場工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現(xiàn)象，是造成事故發(fā)生的間接原因。
(3)施工單位現(xiàn)場安全員，對施工現(xiàn)場檢查不夠細(xì)致，對施工現(xiàn)場違反作業(yè)操作規(guī)程的行為沒有及時(shí)制止。
四;事故性質(zhì)的認(rèn)定
該起事故是一起施工單位沒有對作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，現(xiàn)場管理不到位，工人自身防護(hù)意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產(chǎn)事故。
五、相關(guān)單位的責(zé)任情況及處理建議
1、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部小工陳良英，安全意識差，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，對該起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責(zé)任。
2、泥水班班組長馮大彪對施工現(xiàn)場三機(jī)工何春梅明顯違反作業(yè)規(guī)程的舉動不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致事故發(fā)生，建議公司給予處分。
3、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部，安全生產(chǎn)管理比較薄弱，施工現(xiàn)場安全管理不到位，未能監(jiān)督施工人員按操作規(guī)程作業(yè)，且事故發(fā)生后未按《福建省工程建設(shè)重大事故調(diào)查處理辦法》第五條規(guī)定立即以最快方式向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門或其他部門報(bào)告。建議建設(shè)行政主管部門給予思明區(qū)建筑工程總公司在海滄區(qū)暫停承攬業(yè)務(wù)半年，并交罰金貳萬元的行政處罰。
4、施工單位現(xiàn)場安全員呂阿民，對施工現(xiàn)場檢查不夠細(xì)致，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人的違章作業(yè)，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
5、公司項(xiàng)目經(jīng)理吳培紅對施工現(xiàn)場的管理不到位，沒有及時(shí)制止未經(jīng)安全教育及安全培訓(xùn)的工人進(jìn)場作業(yè)，沒有落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理關(guān)于工人要進(jìn)行三級教育的要求，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監(jiān)理有限公司對施工現(xiàn)場的.安全監(jiān)督?jīng)]有落實(shí)到位，對龍門架井架物料提升機(jī)作業(yè)過程中存在安全隱患不能及時(shí)提出整改要求井監(jiān)督落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)理責(zé)任。建議建設(shè)主管部門給予通報(bào)批評的行政處罰。
六、事故教訓(xùn)和總結(jié)
為了認(rèn)真吸取達(dá)起重大事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設(shè)單位和監(jiān)理單位要認(rèn)真吸取這起重大事故的教訓(xùn)，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
2、切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場施工管理，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范、規(guī)程及有關(guān)規(guī)定。健全和完善備項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，努力提高作業(yè)人員的素質(zhì)。
3·加大施工現(xiàn)場的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實(shí)處。切實(shí)加強(qiáng)工地安全教育管理制度的建設(shè)。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設(shè)備和自動安全門在工地的使用
附：1、事故筆錄
2、所調(diào)閱的有關(guān)資料
3、事故調(diào)查組人員名單
4、調(diào)查組成員會議簽到單
5、思明區(qū)建筑工程總公司提供的的該次事故的補(bǔ)充筆錄
事故調(diào)查報(bào)告2
20xx年x月xx日xxx時(shí),xx機(jī)xxx，由xxx載至xx，途經(jīng)xxx鎮(zhèn)港xx彎道處，遇xxx魚飼料船對駛相遇;由于各方疏忽了望、避讓不力，造成發(fā)生碰撞，致小船沉沒，xx小落水死亡。xx市地方海事處接警后,立即趕赴現(xiàn)場,對事故展開調(diào)查,調(diào)查報(bào)告如下:
一、船舶概況及主要技術(shù)數(shù)據(jù)
1、xx機(jī)1809，船舶總長33米、船舶最大寬度6.5米、型深2.2米。船體材料鋼質(zhì)，主機(jī)功率6135aca/96.5kw，總噸124、凈噸69。船舶有效期：20xx年10月12日。當(dāng)班駕駛xx(四等駕駛員，證號：xxxxxxxxxxxxxxx)。
2、蘇鹽貨xxx，船舶總長31.70米、船舶最大寬度5.90米、型深2.15米。船舶材料鋼質(zhì)，主機(jī)功率6135aca/99.3kw，總噸99、凈噸55。船舶有效期20xx年5月30止。當(dāng)班駕駛xxx(四等駕駛員，證號：xxxxxxxxxxxx)。
3、xx小1噸水泥自備農(nóng)用船，船舶總長5.7米、寬1.5米、深0.55米。
二、船舶所屬情況
1、xx機(jī)xx所屬xxx運(yùn)輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：xxx運(yùn)輸有限公司。地點(diǎn)：xx市xx鎮(zhèn)。
2、x鹽貨xxx，所屬xxxx運(yùn)輸有限公司。船舶所有人、經(jīng)營人：xxxx運(yùn)輸有限公司。地點(diǎn)：xxx市郊。
3、xx小1噸農(nóng)用船所屬xx市x鎮(zhèn)x港x村xx組。
三、船舶簽證情況
1、xx機(jī)xx從興化空載簽至六合，簽證時(shí)間20xx年9月13日。
2、蘇鹽貨92810從南通裝載飼料至興化，簽證時(shí)間20xx年9月12日。
四、船員情況
1、xx機(jī)xx該航次在船人員2人，當(dāng)班駕駛xx，四等駕駛員，證號：。當(dāng)班輪機(jī)員房桂銀，四等輪機(jī)員、證號。
2、蘇鹽貨92810該航次在船人員2人。當(dāng)班駕駛仇金官，四等駕駛員，證號：。當(dāng)班輪機(jī)員王桂華，四等輪機(jī)員、證號：。
五、氣象、水文及航道情況
緩流，水流由南向北。當(dāng)日的風(fēng)向東南風(fēng)3—4級，視線情況良好，事發(fā)段為航道彎道水域，航道水深5米。
六、救助情況
事發(fā)后，xx機(jī)1809、蘇鹽貨92810均離開現(xiàn)場，xx市地方海事處接警后，立即趕赴現(xiàn)場，一方面上航攔截肇事船舶，一方面救助落水人員，半小時(shí)后，將落水人員救助上岸，經(jīng)搶救無效死亡。同時(shí)在當(dāng)?shù)卮迕竦膮f(xié)助下，將兩肇事船舶追查歸案。
七、事故經(jīng)過
20xx年9月14日11：00時(shí)，我處接到“110”轉(zhuǎn)來的報(bào)警，稱魯汀河華港鎮(zhèn)港北村水域發(fā)生人員落水，事故船舶駛離現(xiàn)場。接警后，我處立即派員和海巡艇一方面趕赴現(xiàn)場，一方面追找駛離現(xiàn)場船舶。據(jù)群眾反映的船舶特征，于11：30時(shí)，在泰州迎江橋南側(cè)將xx機(jī)xx攔截、12：30時(shí)許將蘇鹽貨92810在老閣段攔截后進(jìn)行詢問調(diào)查。經(jīng)過與當(dāng)事人及目擊證人的情況反映。10：40時(shí)許，xx機(jī)xx由興化陳堡空載至六合，途經(jīng)魯汀河華港鎮(zhèn)港北村彎道處，遇蘇鹽貨92810裝載202噸魚飼料至興化對駛相遇;華港鎮(zhèn)港北村26組村民xx小撐1噸水泥農(nóng)用船從田間返回家中橫越魯汀河航道。由于各方疏忽了望、避讓不力，造成xx機(jī)xx與xx小農(nóng)用船發(fā)生碰撞。
八、事故損害情況
xx小(女、78歲)，落水死亡，1噸水泥農(nóng)用船沉沒。
九、事故原因及分析
1、xx機(jī)xx在航行過程中，疏于了望;在拐彎時(shí)未能隨時(shí)注意周圍環(huán)境和來船動態(tài);未能采取安全航速行駛，是事故發(fā)生的主要原因。
2、蘇鹽貨92810在航行過程中雖然是下行航行，在交會過程中應(yīng)該注意讓路船的行動，采取協(xié)助避讓。乙方在該事故中占據(jù)航道一定的位置，未能積極協(xié)助避讓。是事故的發(fā)生次要原因。
3、xx小在此次事故中，缺泛交通安全知識，在通過主航道橫越時(shí)，未能加強(qiáng)了望，注意來往船舶的動態(tài)。是事故發(fā)生的次要原因。
十、事故結(jié)論
1、xx機(jī)xx在此起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第六條、第七條、第九條之規(guī)定，是事故發(fā)生的主要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負(fù)此起事故的主要責(zé)任。
2、蘇鹽貨92810在此起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第七條、第九條之規(guī)定是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負(fù)此起事故的次要責(zé)任。
3、xx小在此 起事故中違反了《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第二十一條之規(guī)定，是事故發(fā)生的次要原因，依據(jù)《江蘇省內(nèi)河交通事故處理辦法》第二十七條之規(guī)定，負(fù)此起事故的.次要責(zé)任。
十一、事故教訓(xùn)及建議
1、此起事故的教訓(xùn)是深刻的，給社會帶來了不好的影響以及他人家庭帶來了傷痛和損失。希望各方能從中吸取教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識和法制觀念，提高操作水平，按章航行，以確保船舶的安全運(yùn)輸。
2、xx機(jī)xx船舶所有人應(yīng)加強(qiáng)船員的法律、法規(guī)及安全教育，經(jīng)常對船員的安全態(tài)度、行為進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素要及時(shí)糾正。堅(jiān)決貫徹“安全第一”的方針，牢固樹立“安全第一”的思想，擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，即只有重視了安全，才能搞好生產(chǎn)，才能出效益。
3、xx機(jī)xx、蘇鹽貨92810在航行中要遵章守紀(jì)，加強(qiáng)了望，注意周圍環(huán)境，做到“寧停三分不搶一秒”，切記：“十起事故九起快”，“一時(shí)疏忽，終身遺憾”。
4、xx小所屬村委會，要加強(qiáng)對本村村民的安全知識的學(xué)習(xí)，教育村民遵章守紀(jì)，安全第一。
事故調(diào)查報(bào)告3
一、質(zhì)量問題發(fā)生時(shí)間：
20xx年3月19日、23日
二、質(zhì)量問題發(fā)生部位及情況：
NPR儀征工廠主廠房Ⅰ區(qū)20xx年3月16日第一次澆筑的1-B1-C、1-D/1-2～1-7軸、20xx年3月20日第二次澆筑的1-A/1-5～1-8軸�；A(chǔ)短柱拆除模板后，先后發(fā)現(xiàn)混凝土基礎(chǔ)短柱根部存在蜂窩麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個(gè)基礎(chǔ)短柱根部存在孔洞、漏筋現(xiàn)象，存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。
三、原因分析
1、由于施工操作人員澆筑混凝土施工時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)、操作技能差，并且未按照操作規(guī)程、技術(shù)交底要求進(jìn)行操作，對混凝土振搗不夠或過振，導(dǎo)致基礎(chǔ)混凝土結(jié)構(gòu)出現(xiàn)蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現(xiàn)象。
2、現(xiàn)場管理人員技術(shù)交底后施工過程質(zhì)量控制不到位，未認(rèn)真按技術(shù)交底要求落實(shí)。
3、質(zhì)檢人員在施工過程中檢查控制頻率不夠，在混凝土澆筑施工時(shí)未進(jìn)行跟蹤旁站監(jiān)督。
由于以上原因?qū)е沦|(zhì)量問題的發(fā)生。
四、質(zhì)量事故損失
企業(yè)信譽(yù)受到損害，同時(shí)造成項(xiàng)目延誤工期，并造成人工、材料、機(jī)械浪費(fèi)。
五、質(zhì)量問題責(zé)任處理意見：
1、由于劉玉平施工隊(duì)操作人員對澆筑基礎(chǔ)混凝土質(zhì)量重視不夠，操作人員責(zé)任心不強(qiáng)、操作水平差，是造成質(zhì)量事故的主要原因，并造成人工、材料、機(jī)械浪費(fèi)。根據(jù)項(xiàng)目部的有關(guān)規(guī)定對劉玉平施工隊(duì)處以1000元罰款，操作工人罰款200元，現(xiàn)場返工所用人工、材料、機(jī)械費(fèi)用全部由劉玉平施工隊(duì)自負(fù)。并對不符合現(xiàn)場施工質(zhì)量要求的人員在20xx年3月24日前一律清退出場。
2、項(xiàng)目部現(xiàn)場管理人員因現(xiàn)場管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目質(zhì)量管理制度，根據(jù)公司及項(xiàng)目部的有關(guān)文件對相關(guān)人員處罰如下：唐志榮因質(zhì)量管理不到，負(fù)主要責(zé)任罰款200元；楊風(fēng)洲因未按技術(shù)交底要求組織施工，是導(dǎo)致質(zhì)量事故的直接責(zé)任人，負(fù)組織不力責(zé)任罰款200元、劉宗佑負(fù)技術(shù)交底及技術(shù)指導(dǎo)不到位責(zé)任罰款100元、王新國負(fù)現(xiàn)場施工過程旁站監(jiān)督不到位責(zé)任罰款100元。
3、通過此次事件的發(fā)生，項(xiàng)目部將引以為戒，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部的各項(xiàng)管理工作，加強(qiáng)對項(xiàng)目管理人員及所有施工人員的質(zhì)量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意識，杜絕類似事件的`再次發(fā)生。
六、事故技術(shù)處理措施
對主廠房Ⅰ區(qū)1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個(gè)質(zhì)量問題較嚴(yán)重的基礎(chǔ)短柱要求全部砸掉，返工處理。施工前須經(jīng)建設(shè)單位專業(yè)工程師重新檢查驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
對其余存在質(zhì)量問題的基礎(chǔ)進(jìn)行修補(bǔ)處理，具體方法如下：
1、將蜂窩處松散的砼鑿掉，并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤。
2、在基礎(chǔ)短柱周圍支設(shè)模板，模板底部在鑿空部位之下2cm，高度比鑿空最高處高2cm。
3、在鑿空的部位周圍采用C30細(xì)石混凝土砼內(nèi)摻微膨脹劑（摻量為水泥用量的15%）用鋼筋棍搗密實(shí)。
4、在砼搗密實(shí)后12h內(nèi)進(jìn)行覆蓋并澆水養(yǎng)護(hù)，養(yǎng)護(hù)時(shí)間不少于7天。
5、待砼強(qiáng)度達(dá)到1.2N/mm2后拆除模板，按基礎(chǔ)短柱截面尺寸用小型切割機(jī)切掉多余砼，修平整齊。
6、對麻面處用1：2水泥砂漿填補(bǔ)抹壓密實(shí)，并隨同基礎(chǔ)養(yǎng)護(hù)時(shí)對修補(bǔ)處進(jìn)行重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)。
7、各道工序須經(jīng)專業(yè)工程師檢查驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
七、預(yù)防措施
1、組織劉玉平分包隊(duì)所有施工人員、項(xiàng)目部現(xiàn)場管理人員召開現(xiàn)場質(zhì)量事故分析會，仔細(xì)分析質(zhì)量事故發(fā)生的原因，要求所有參建施工人員從中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量意識和工作責(zé)任心，從根本上消除質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
2、項(xiàng)目部將組織現(xiàn)場所有管理人員召開專題質(zhì)量管理會，明確質(zhì)量管理職責(zé)，責(zé)任到人。嚴(yán)格控制施工質(zhì)量，要求每道工序均有專職質(zhì)檢人員跟蹤檢查監(jiān)督，全過程進(jìn)行控制，杜絕類似質(zhì)量事故的發(fā)生。
九、施工方法改進(jìn)措施
為確�；A(chǔ)砼不再出現(xiàn)類似的質(zhì)量問題，在以后的基礎(chǔ)砼澆筑過
程中，施工操作時(shí)要求先將基礎(chǔ)砼澆筑至短柱下口上10cm處，并將該部分砼振搗密實(shí)，間隔一段時(shí)間后，待承臺砼在初凝前及時(shí)繼續(xù)澆筑剩余的短柱砼，振搗時(shí)振動棒插入承臺砼中不少于10cm，確保上下層砼充分粘結(jié)密實(shí)。
事故調(diào)查報(bào)告4
一、企業(yè)名稱：沐川縣津玉煤業(yè)有限責(zé)任公司地址：沐川縣鳳村鄉(xiāng)
二、企業(yè)類別：煤炭工業(yè) 企業(yè)性質(zhì)：民營
三、直屬監(jiān)管部門：沐川縣安監(jiān)局
四、事故發(fā)生時(shí)間：二0一二年三月十五日晚上20：00分
五、事故發(fā)生地點(diǎn)：123b6掘進(jìn)磧頭
六、受傷情況：傷一人
七、事故經(jīng)過
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進(jìn)工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國全、楊正軍7人召開了班前會。會上強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)及防范措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運(yùn)員王定軍負(fù)責(zé)到庫房領(lǐng)取炸材：其余5人到磧頭作業(yè)，1
8：00分大家分別在調(diào)度室報(bào)道入井，19：10時(shí)到達(dá)123b6磧頭作業(yè)，首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設(shè)好警戒，放炮員周其森開始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長巫良兄進(jìn)入磧頭清理危巖，其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的`塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發(fā)生后，班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場，公司立即落實(shí)車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
八、事故發(fā)生原因
1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認(rèn)真、不仔細(xì)。
3、現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網(wǎng)未及時(shí)跟緊磧頭。
九、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長萬仕華負(fù)這次事故現(xiàn)場管理責(zé)任，按掘進(jìn)班長目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進(jìn)副礦長曹幫森負(fù)管理責(zé)任，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進(jìn)隊(duì)長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠(yuǎn)森2人，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對這起事故負(fù)連帶責(zé)任，按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個(gè)月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場監(jiān)督不力，按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
十、事故防范措施
1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識和操作技能。
2、加強(qiáng)頂板管理，嚴(yán)格使用前探梁，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時(shí)清理危巖，活矸。
3、加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)
程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時(shí)先處理，確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿，錨網(wǎng)必須緊跟磧頭，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
20xx.x.x
事故調(diào)查報(bào)告5
一、事故經(jīng)過
20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的.四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經(jīng)過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機(jī)電維修車間主任王xx負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。
xx礦業(yè)有限公司
xx年x月x日
事故調(diào)查報(bào)告6
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日（星期天）上午10點(diǎn)50分左右，xx學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時(shí)左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100。00元。
一、學(xué)校概況
xxx學(xué)校位于xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)�，F(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個(gè)教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長負(fù)責(zé)制，主管副校長主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體（食堂于20xx年已停業(yè)），磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時(shí)的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00———18：00時(shí)供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日（星期天）午10時(shí)左右，作業(yè)人員xxx將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時(shí)50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時(shí)跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計(jì)使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時(shí)，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時(shí)50分時(shí)左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時(shí)，恰逢星期天，除高二、高三年級的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時(shí)供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時(shí)發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財(cái)力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時(shí)工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報(bào)刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財(cái)力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的`工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時(shí)離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時(shí)工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個(gè)別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個(gè)原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時(shí)，李xx自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時(shí)工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個(gè)警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)教研組、每個(gè)辦公室和每個(gè)后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個(gè)場所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時(shí)檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅(jiān)持每個(gè)學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告7
隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。
由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，個(gè)性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。個(gè)性是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災(zāi)事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個(gè)性是辨識危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的潛力。
3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識嚴(yán)重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的狀況不能及時(shí)覺察其中的危險(xiǎn)，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的.生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》gb50156-20xx第10。2。1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務(wù)必進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處。”，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10。3。2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不貼合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范》sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強(qiáng)級的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì);由于在卸油前沒有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不貼合安全要求
很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策
針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:
1、加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會錯(cuò)誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，務(wù)必透過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時(shí)，務(wù)必注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，而且，個(gè)性有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。
3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構(gòu)成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，務(wù)必嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運(yùn)營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展帶給強(qiáng)有力的保障。
事故調(diào)查報(bào)告8
5.12“xxx廣場”1807煙感報(bào)警火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
xx年5月12日12時(shí)45分左右，因xxx廣場準(zhǔn)甲寫字樓1807業(yè)主單位-上海純青鋼鐵有限公司因陰然原因系電器使用不當(dāng)引起得煙感報(bào)警火災(zāi)事故。由于xxx廣場屬青浦區(qū)防火重點(diǎn)單位，按總公司消防工作規(guī)章制度和總公司領(lǐng)導(dǎo)要求，有必要對本起煙感報(bào)警火災(zāi)事故按“三不放過”原則予以認(rèn)真調(diào)查、分析處理與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、煙感報(bào)警火災(zāi)事故發(fā)生經(jīng)過
5月125日12時(shí)45分左右，物業(yè)監(jiān)控室消防報(bào)警系統(tǒng)顯示，準(zhǔn)甲樓18F07室煙感報(bào)警！監(jiān)控室值班員xxx即刻通過無線呼叫系統(tǒng)，通知安保領(lǐng)班xxx，領(lǐng)班立即安排了隊(duì)員xxx上樓檢查，發(fā)現(xiàn)18F07室內(nèi)有燒焦煙味，由于門鎖著，室內(nèi)情況不明旋即將情況報(bào)告了領(lǐng)班，領(lǐng)班xxx馬上帶幾名隊(duì)員趕赴樓層，同時(shí)將情況匯報(bào)了監(jiān)控室、物業(yè)總值班xxx。
二、煙感報(bào)警火災(zāi)事故的應(yīng)急處臵
⒈物業(yè)監(jiān)控室：xxx立即將火警情況通告工程部安排切斷八層電源，同時(shí)用廣播系統(tǒng)指揮安保通過消防通道，疏散樓層內(nèi)上班的業(yè)主、租戶，
與此同時(shí)(13:05)向119消防指揮中心，報(bào)了火警！
⒉物業(yè)工程部：領(lǐng)班xxx在切斷樓層電源后，馬上安排員工取來了大力鉗，剪斷門鎖。物業(yè)消防安全分管領(lǐng)導(dǎo)消防xxx通知，接到火警報(bào)告后，立即上報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)、總公司x總，并通知在家休息的其他人員，緊急趕赴單位，配合處理火警的善后事宜，在13:50分之前，物業(yè)消防干部高飛xxx、工程部經(jīng)理xxx、秩序維護(hù)部主管xxx等均趕到廣場火警現(xiàn)場處理。
�、澄飿I(yè)秩序維護(hù)部：領(lǐng)班xxx帶領(lǐng)四名隊(duì)員拿著滅火器直沖舍室內(nèi)，但由
于煙霧很重，且該業(yè)主總經(jīng)理辦公室門也關(guān)著，一時(shí)無法辨明起火點(diǎn)，立即上報(bào)物業(yè)總值班xxx處理。
�、次飿I(yè)總值班：總值班xxx于13:05，由于室內(nèi)煙霧過密過大，無法判斷內(nèi)間業(yè)主總經(jīng)理辦公室現(xiàn)場火情，當(dāng)機(jī)立斷即向“119”報(bào)警！并按消防應(yīng)急預(yù)案指揮各部門滅火應(yīng)急工作，安排人員等待、引導(dǎo)消防車，同時(shí)與消防指揮中心保持聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)火險(xiǎn)情況。
�、�13:09分左右，消防車到達(dá)廣場北側(cè)入口處，消防隊(duì)在物業(yè)保安的指引下直達(dá)現(xiàn)場，和物業(yè)義務(wù)消防隊(duì)一起沖入第三間內(nèi)室用滅火機(jī)將火險(xiǎn)控制撲滅，隨后工程部人員立即打開窗戶，開啟樓層排煙系統(tǒng)，將室內(nèi)濃煙排出。
經(jīng)現(xiàn)場勘查：發(fā)現(xiàn)煙感報(bào)警火警事故煙霧原因系該業(yè)戶單位總經(jīng)理辦公室一套功夫茶具，由于下班后未切斷電源，致使電熱水壺的電源在缺水的情況下工作，最后導(dǎo)致電熱水壺過熱、燃燒，最后燃至電熱水壺底座、茶具、茶幾的中央部分和靠近茶幾的'一張靠背椅上部及0.5平方地毯被燃?xì)�，其它無物品被毀。最后消防部門認(rèn)定屬火災(zāi)陰燃階段（沒有進(jìn)入出水滅火階段）。
本起煙感報(bào)警火警事故，由于物業(yè)監(jiān)控及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅即指揮義務(wù)消防隊(duì)至現(xiàn)場處臵，物業(yè)總值班指揮、處臵有方，加上物業(yè)義務(wù)消防隊(duì)工作到位，將險(xiǎn)情做到迅即控制、有效排除，避免了一場有可能發(fā)生的重大火災(zāi)，避免了業(yè)戶單位的重大財(cái)產(chǎn)損失。
三、本次煙感報(bào)警火災(zāi)事故發(fā)生的原因
系準(zhǔn)甲寫字樓1807業(yè)主單位-上海純青鋼鐵有限公司總經(jīng)理對消防安全工作不夠重視，缺乏電器安全使用知識，執(zhí)行物業(yè)有關(guān)消防安全工作規(guī)定章不力，未真正履行《業(yè)主用戶手冊》有關(guān)消防規(guī)定的公約，是造成本起煙感報(bào)警火災(zāi)事故的直接原因。
四、責(zé)任劃分
1.主體責(zé)任單位：xxx廣場準(zhǔn)甲寫字樓1807業(yè)主單位（上海xxxx有限公司）。
2.直接責(zé)任人：xxx廣場準(zhǔn)甲寫字樓1807業(yè)主單位（上海xxxx有限公司）總經(jīng)理。
3.物業(yè)在本次煙感報(bào)警火災(zāi)事故問題上，均無責(zé)任。
五、處理
由消防局對主體責(zé)任單位和直接責(zé)任人進(jìn)行處理。
�。ㄗⅲ航ㄗh主體責(zé)任單位支付滅火所消耗的五只滅火機(jī)充氣費(fèi)用）。
六、獎勵建議
對在本起煙感報(bào)警火災(zāi)事故中，責(zé)任心強(qiáng)，處警及時(shí)，表現(xiàn)出色，工作到位的物業(yè)有關(guān)人員獎勵建議如下：
1.對當(dāng)值監(jiān)控xxx（發(fā)現(xiàn)及時(shí)、上報(bào)及時(shí)、發(fā)出處臵指令得當(dāng)）獎勵RMB200.OO元 整；對物業(yè)當(dāng)值總值班xxx（現(xiàn)場處臵、指揮有力）獎勵RMB150元整。
2.對工程部xxx、xxx (能嚴(yán)格按消防滅火演練預(yù)案在實(shí)踐中有效操作)。
3.建議對秩序維護(hù)部保安隊(duì)員xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分別予以表揚(yáng)（獎勵）。(能嚴(yán)格按消防滅火演練預(yù)案在實(shí)踐中有效操作)。
七、整改措施（建議）
煙感報(bào)警火災(zāi)事故發(fā)生后，上海xxx青浦分公司高度重視，舉一反三，認(rèn)真吸取5.12火災(zāi)事故教訓(xùn)，在xxx廣場全面開展地毯式、滾動式用電安全和消防安全大檢查，做到防微杜漸：
1.召開消防安全工作緊急會議。強(qiáng)調(diào)消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全檢查、消防安全防范、消防安全培訓(xùn)、消防工作考核”四位一體工作必須常抓不懈，長效管理。
2.誰主管，誰負(fù)責(zé)。防火安全工作一級抓一級，一級對一級負(fù)責(zé)制，強(qiáng)調(diào)各業(yè)主單位業(yè)主是本單位防火安全工作第一責(zé)任人。
⑴客服部負(fù)責(zé)向全體業(yè)戶單位發(fā)書面告知函與消防工作友情提示，要求安全使用電器設(shè)備，下班切斷電源，嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品，嚴(yán)格動火審批制度，避免火災(zāi)隱患。
�、茢M與所有業(yè)戶單位簽約安全防火責(zé)任書。
3.與自身各部門主管（經(jīng)理）簽約《三級安全防火責(zé)任書》，落實(shí)獎懲，并作為與年終先進(jìn)評比、員工晉升加薪掛鉤聯(lián)系的依據(jù)之一。
4.擬開展?jié)L動式消防安全大檢查；要求工程部開展地毯式用電安全大檢查；檢查情況均上報(bào)物業(yè)經(jīng)理。
5.秩序維護(hù)部要開展開展消防器材檢查保養(yǎng)活動。
6.要求準(zhǔn)甲寫字樓1807業(yè)主單位（上海xxx有限公司）對5.12煙感報(bào)警火災(zāi)事故必須做到“三不放過”�；馂�(zāi)原因分析不清不放過，火災(zāi)責(zé)任者和全體員工沒有受到教育不放過，沒有采取切實(shí)可行的防火防范措施不放過。要求其對屬下員工開展防火安全專項(xiàng)教育培訓(xùn)(轉(zhuǎn) 載于:wWW.cSsYq.cOM 書業(yè)網(wǎng))活動，推行日常防火安檢、培訓(xùn)、考核、獎懲機(jī)制，落實(shí)消防安全責(zé)任制，避免類似事故的再度發(fā)生。
上海xxx青浦分公司20120515
事故調(diào)查報(bào)告9
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間：xxx
1、事故地點(diǎn)：xxx
2、事故類別：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故嚴(yán)重級別：輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
xxx
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍�
崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的.間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司法定代表人、董事長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片
xxx事故調(diào)查組
xxxx年x月x日
事故調(diào)查報(bào)告10
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕡?bào)告
發(fā)布日期：20xx-12-30信息來源：無瀏覽次數(shù)： 84 打�。捍� 印
20xx年9月11日18時(shí)55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書長、市安監(jiān)局黨組書記、局長楊吉奎第一時(shí)間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書記、市安監(jiān)局副局長、�；志珠L劉士武指示危化局認(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負(fù)責(zé)組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發(fā)生。�；纸拥街甘竞�，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場開展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），立即開展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)狻⑻胤N設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)；文體活動策劃；房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經(jīng)理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營范圍：高爾夫球場管理服務(wù)；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營部、市場部、財(cái)務(wù)部、會所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號，注冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營單位，主營液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>
�。ǘ┦鹿噬婕暗娜�?xì)庠O(shè)施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負(fù)責(zé)。
2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗�，該燃�(xì)獗硇吞枮镚 2.5膜式燃?xì)獗�，�?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間
事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。
經(jīng)對該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤⿻r(shí)的目擊證人詢問調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運(yùn)高、工程部長朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>
（三）事故現(xiàn)場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌�，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見技術(shù)報(bào)告。
2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場情況
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗�，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂�?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。
120急救中心出動了一臺急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名干警警戒、勘查現(xiàn)場，維持現(xiàn)場秩序。
甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)聞訊迅速趕到現(xiàn)場，參與應(yīng)急處置。
市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場遇難，無其他受傷人員。
在開展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確�，F(xiàn)場安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬元。
四、 事故原因及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場檢測、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：
（一） 事故直接原因
1.職工食堂燃?xì)庑孤┰�。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y試實(shí)驗(yàn)、以及對供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓性能測試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過G 2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計(jì)的最大工作壓力30 kPa，造成燃?xì)獗肀�，�?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>
2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ�。職工食堂�?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識淡薄，未建立燃?xì)獍踩u估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，造成了燃�(xì)獾蛪汗艿莱瑝�，是煤氣表爆裂、燃�(xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。
�。�2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動快速切斷閥和緊急自動
切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖螅荒芗皶r(shí)切斷燃?xì)夤夤苈�，造成燃�(xì)獯罅啃孤?/p>
�。�3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無章可循。未組織對員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤⿷?yīng)急處置安全知識，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
（2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
�。ㄒ唬┟庥枳肪控�(zé)任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ⿲ω�(zé)任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
�。�2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
�。�3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒蹋瑢θ細(xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對唐日永處上一年年收入30%的`罰款，合計(jì)人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
�。�1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿�，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
�。�2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
�。�3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
�。�1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
�。�2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
�。ㄈ⿲κ鹿氏嚓P(guān)單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問題；又反映出燃?xì)庥脩魧T工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
�。ㄒ唬┤�?xì)饨?jīng)營單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡淞⒎梢庾R、紅線意識
我市燃?xì)饨?jīng)營單位和相關(guān)部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
�。ǘ┤�?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營單位一是要針對本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強(qiáng)對用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤⿷?yīng)單位對燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝�，尤其是用氣量大的商業(yè)用戶，要加強(qiáng)對員工燃?xì)獍踩R和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。
事故調(diào)查報(bào)告11
20xx年9月12日（星期天）上午10點(diǎn)50分左右，**學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時(shí)左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100.00元。
一、學(xué)校概況
***學(xué)校位于**區(qū)**鎮(zhèn)**村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)�，F(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個(gè)教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長負(fù)責(zé)制，主管副校長主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體（食堂于20xx年已停業(yè)），磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時(shí)的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00---18：00時(shí)供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員***兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日（星期天）午10時(shí)左右，作業(yè)人員***將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天
學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是***引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時(shí)50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時(shí)跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李**，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師***和保潔員余**也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計(jì)使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG ：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時(shí)，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時(shí)50分時(shí)左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時(shí)，恰逢星期天，除高二、高三年級的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李**、文**老師和保潔員余**三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李**安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李**為了保證下午能按時(shí)供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材
點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是李**的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時(shí)發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財(cái)力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李**是本校聘用的臨時(shí)工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報(bào)刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財(cái)力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李**身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時(shí)離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時(shí)工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個(gè)別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個(gè)原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時(shí)，李**自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李**是本校聘用的.臨時(shí)工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李**的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個(gè)警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)教研組、每個(gè)辦公室和每個(gè)后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個(gè)場所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時(shí)檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅(jiān)持每個(gè)學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
***學(xué)校
20xx-9-14
事故調(diào)查報(bào)告12
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延；有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時(shí)16分，接到火警報(bào)警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。()緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然穑_入大樓救人。
4、14時(shí)40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時(shí)，警用直升機(jī)飛離頂樓。
8、18時(shí)30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時(shí)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個(gè)消防中隊(duì)122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí)，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11.15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因?yàn)檫@樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項(xiàng)目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的`就是我們的農(nóng)民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因?yàn)樗麄儫o數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項(xiàng)目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。工傷事故調(diào)查報(bào)告交通事故調(diào)查報(bào)告安全事故調(diào)查報(bào)告
事故調(diào)查報(bào)告13
一、事故經(jīng)過
20xx年4月28 日八點(diǎn)班12點(diǎn)30分左右，XX煤業(yè)有限公司井下高爆4#、5#開關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊(duì)長XXX得知情況后，立即帶維修電工XXX趕到現(xiàn)場進(jìn)行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工XXX把井下供電倒為單回路運(yùn)行，13點(diǎn)30分高爆4#、5#開關(guān)處理好并能正常合閘，此時(shí)由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒有恢復(fù)雙回路運(yùn)行。
15點(diǎn)時(shí)，在四點(diǎn)班電工入井前，副隊(duì)長XXX安排四點(diǎn)班跟班電工XXX接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運(yùn)行。XXX到達(dá)中央變電所后，就去進(jìn)行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZ-400開關(guān)，導(dǎo)致1#KBZ-630總饋電開關(guān)跳閘，此時(shí)全井下低壓停電，XXX立即將1#KBZ-630低壓開關(guān)合閘，井下恢復(fù)了供電，后來又不知是在操作哪臺開關(guān)時(shí)，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時(shí)間為15點(diǎn)22分至15點(diǎn)35分，共計(jì)13分鐘，影響XX煤業(yè)井上下所有動力設(shè)備停止運(yùn)行，通風(fēng)設(shè)施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實(shí)不力，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不
到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。
2、跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導(dǎo)致誤操作。
3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，跟班電工安全意識不強(qiáng)，操作內(nèi)容不清晰便去操作。
三、防范措施 為了堅(jiān)持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復(fù)發(fā)生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能，導(dǎo)致誤操作。 2、責(zé)任人員未受到處理不放過
針對這次事故的發(fā)生，對跟班電工XXX進(jìn)行教育，寫出事故經(jīng)過和書面檢查，問題查不清不得上班。
3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒有受到教育不放過
加強(qiáng)對機(jī)電隊(duì)所有職工的'業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高職工的安全意識和技術(shù)水平，嚴(yán)格落實(shí)電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。
4、事故制定的切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過 加強(qiáng)電氣設(shè)備管理，消除不安隱患，加強(qiáng)對井下各臺設(shè)備的保護(hù)試驗(yàn)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做到保護(hù)靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴(yán)格的操作程序，認(rèn)真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。
XX煤業(yè)機(jī)電部20xx年4月30日
事故調(diào)查報(bào)告14
20xx年3月16日9時(shí)20分左右，**公司采礦車間650水平發(fā)生一起排險(xiǎn)掉塊砸傷事故。經(jīng)公司事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場及作業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故經(jīng)過
20xx年3月16日8點(diǎn)班，跟班經(jīng)理張**組織召開班前會，會后跟班經(jīng)理張**和跟班主任彭*同員工一起下井作業(yè)。
大約9時(shí)左右，出料組帶班長張*和趙*、候*來到650水平22-23穿作業(yè)地點(diǎn)。同時(shí)跟班主任彭*到達(dá)此處查看礦料，并對張*說：“料不錯(cuò)，先把險(xiǎn)排好，好好出料�！睅О嚅L張*對作業(yè)地點(diǎn)CO濃度進(jìn)行檢測，在彭*的監(jiān)護(hù)下開始從第一裝運(yùn)巷口至漏斗作業(yè)面檢查頂幫排除險(xiǎn)情，又從作業(yè)面向外檢查排除。9時(shí)10分左右，該作業(yè)面險(xiǎn)情排完，并填寫了準(zhǔn)入簽證單，準(zhǔn)備開始出料作業(yè)。
彭*監(jiān)護(hù)排完險(xiǎn)先后，就和代料工趙*一起去領(lǐng)鉆桿。張*和候*出去拿工具，在回作業(yè)面時(shí)從第二裝運(yùn)巷口進(jìn)入，路上張**發(fā)現(xiàn)穿巷口頂部上有一處小險(xiǎn)。于是張**將工具放到作業(yè)面后，就獨(dú)自拿排險(xiǎn)桿去處理，在排除小塊險(xiǎn)石時(shí)，傍邊的一大塊碴石脫落，將風(fēng)管、水管和電纜線一起砸下，張*下意識的往后退了一兩步，有部分碴石砸在其雙腿上。
9時(shí)20分左右，彭*返回到22穿溜井處與張*、張*相遇，張*突然聽到“哎吆”一聲，看見下盤鑿巖巷口有人被砸倒。于是三人立即往過跑，看見張**的雙腿被一大塊碴石壓�。s1.3*0.8*0.3M），三人立即組織其他人員將石塊抬開，并找來排椅，將傷者張**抬到排椅上平躺下。
張*立即跑去向跟班經(jīng)理張*匯報(bào)事故，張*接到報(bào)告后，立即安排安安全組長張***等人用井下送人車輛將張**送至地表，并向馬*經(jīng)理匯報(bào)。同時(shí)將傷者張**被送往東崖底醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，后轉(zhuǎn)送往長治市第二人民醫(yī)院治療。
二、傷者情況
1、傷者：張**，男，現(xiàn)年41歲，系黎城*村人，現(xiàn)任一分公司采礦車間出料班組帶班長。
2、受傷情況:
�、匍_放性左脛骨平骨骨折伴腓骨總神經(jīng)挫傷；②右股骨下段骨折；③左恥骨下支骨折。
三、事故類型
排除巷道頂部活石時(shí)，一大片離層碴石冒落發(fā)生砸傷事故，屬于冒頂事故。
四、事故性質(zhì)
事故發(fā)生是操作不當(dāng)造成，屬于責(zé)任事故。
五、事故原因分析
1、直接原因：張**在排除頂部活石時(shí)，旁邊大塊碴石脫落砸傷雙腿，是事故的直接原因。
2、間接原因：
①張**在排險(xiǎn)前沒有認(rèn)真觀察確認(rèn)險(xiǎn)情周圍的安全情況，排除險(xiǎn)情時(shí)站位不安全，是事故的主要原因。
② 張**安全意識不強(qiáng)，處理險(xiǎn)情時(shí)不能單獨(dú)作業(yè)，在沒有監(jiān)護(hù)人的情況下冒險(xiǎn)盲目作業(yè)，是造成事故的重要原因。
③班前檢查存在漏洞，沒有對作業(yè)面周圍及安全通道的頂幫進(jìn)行全面排查。發(fā)生事故的地點(diǎn)是22穿第二裝運(yùn)巷口，也是作業(yè)人員出入的安全通道，但班前只是對車輛和人員出入的第一裝運(yùn)巷至1號漏斗的頂幫進(jìn)行排查處理，導(dǎo)致張**和侯雪波拿工具從第二裝運(yùn)巷進(jìn)入時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情，而在無監(jiān)護(hù)下冒險(xiǎn)作業(yè)，也是事故的一個(gè)原因。
六、事故責(zé)任及處理建議
按照事故處理“四不放過”的'原則，根據(jù)公司20xx年《安全目標(biāo)管理責(zé)任書》及有關(guān)安全管理制度，對本次事故相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定并提出處理意見：
1、一分公司經(jīng)理馬*是分公司安全第一責(zé)任人，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其罰款5000元。
2、當(dāng)班跟班副經(jīng)理張*（兼采礦車間主任）是當(dāng)班安全負(fù)責(zé)人，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議罰款4000元。
�。场⒏喔敝魅闻�*是當(dāng)班車間安全責(zé)任人，對職工教育不夠，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對本次事故負(fù)有現(xiàn)場安全管理責(zé)任，建議罰款4000元。
4、帶班長張**是班組安全生產(chǎn)管理第一責(zé)任人，安全意識不強(qiáng)，盲目違規(guī)排險(xiǎn)作業(yè)，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人嚴(yán)重受傷，建議對其罰款500元。
5、根據(jù)簽訂的《安全目標(biāo)管理責(zé)任書》規(guī)定，企管部扣除*采礦車間3月份全部安全工資。
七、防范措施
1、一分公司要開展事故反思討論，認(rèn)真分析事故發(fā)生原因，汲取教訓(xùn)，深刻反思，做好今后的安全生產(chǎn)工作。
2、強(qiáng)化安全意識教育，提高員工安全素質(zhì)。通過安全生產(chǎn)會、班前會等形式開展安全意識、事故案例、崗位危險(xiǎn)因素分析教育，班前會要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)當(dāng)班作業(yè)地點(diǎn)的安全注意事項(xiàng)，提醒、警示作業(yè)人員班前中班班后注意安全，提升基層管理人員和員工的安全責(zé)任意識。
3、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格落實(shí)帶班長作業(yè)簽證制度。班前必須認(rèn)真進(jìn)行安全隱患排查，對頂、幫存在的隱患必須在有監(jiān)護(hù)的情況下安全排除，杜絕違規(guī)排險(xiǎn)、盲目排險(xiǎn)，防止排險(xiǎn)過程中發(fā)生事故。
4、強(qiáng)化危險(xiǎn)地段的安全監(jiān)督檢查，特別是對巖層結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的礦房、裝運(yùn)巷、漏斗等的頂幫要多檢查，多排除，同時(shí)要采取必要的支護(hù)措施保證安全。嚴(yán)處發(fā)現(xiàn)隱患不落實(shí)、不整改的負(fù)責(zé)人，確保發(fā)現(xiàn)一處整改一處，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患消除隱患。
5、分公司領(lǐng)導(dǎo)要時(shí)刻高度重視安全工作，時(shí)刻把安全工作抓在手上，放在心上。采取強(qiáng)硬的管理措施，落實(shí)好各級安全生產(chǎn)管理人員的安全責(zé)任，強(qiáng)化生產(chǎn)與安全兩手都要硬的思想意識，把安全工作做到位，落實(shí)到實(shí)處。
事故調(diào)查報(bào)告15
20xx年10月6日17時(shí)許，xxxx居民小區(qū)19號樓外墻維修現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失102萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《安徽省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、公安分局、住建局、人社局、總工會和xx鄉(xiāng)政府組成的xx居民小區(qū)10.6高處墜落亡人事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組在妥善處理善后工作以后，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：
一、事故單位和相關(guān)人員情況
1．xx市龍福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)*****；法定代表人：黃某；注冊資金：貳仟萬；成立日期：20xx年9月1日；營業(yè)期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營。
2．霍某（死者），女，漢族，47歲，1972年3月5日出生，家住********，身份證號：342***********26。
3．姚某，男，52歲，系xx亞杰建設(shè)工程有限責(zé)任公司xxxx居民小區(qū)18、19號樓總承包人。20xx年10月24日該項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。保修期截止20xx年10月24日。
4．朱某，xx工程部經(jīng)理，男，57歲，家�。簒x*****，身份證號碼：342**********3x.聯(lián)系電話139****9785
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
1．事故經(jīng)過：20xx年10月6日下午16時(shí)20分左右，xx市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理朱某安排的外墻維修工人霍某，獨(dú)自一人在xx居民小區(qū)19號樓2單元準(zhǔn)備進(jìn)行外墻維修施工作業(yè)時(shí)，在沒有徹底做好安全防護(hù)措施的情況下，不慎踩空，從18層樓位置墜落至2層樓的雨棚上。后經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效死亡。
2．應(yīng)急救援情況：事故發(fā)生后，xx居民小區(qū)19號樓106住戶、新華物業(yè)公司和xx市龍福置地有限公司有關(guān)人員分別撥打了120、110和119電話，并積極配合他們做好應(yīng)急救援工作和死者家屬安撫工作。接到事故報(bào)告后，區(qū)委常委、副區(qū)長聶貴廷帶領(lǐng)安監(jiān)、住建、公安、xx鄉(xiāng)等相關(guān)部門和單位工作人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場，了解情況，坐鎮(zhèn)指揮，同時(shí)安排相關(guān)部門和單位做好死者家屬的安撫工作和現(xiàn)場保護(hù)工作，并就善后處置事宜提出了具體要求。10月9日xx市龍福置地有限公司與死者家屬達(dá)成一致協(xié)議，一次性賠償人民幣100萬元.
三、事故原因分析
調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問了解和筆錄取證，并對收集的資料進(jìn)行綜合分析認(rèn)為，造成此次事故發(fā)生的原因是：
1．直接原因：霍某在沒有安全防護(hù)的情況下進(jìn)入簡易的繩索控制的施工腳手板時(shí)，不慎踩空墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2．間接原因：xx市龍福置地有限公司工程部安排未取得高處維修特種作業(yè)資格證的從業(yè)人員進(jìn)行高層樓房外墻維修；未安排使用安全的設(shè)備設(shè)施從事高處維修作業(yè)；從業(yè)人員安全意識淡��；施工現(xiàn)場無監(jiān)管人員是此次事故發(fā)生的間接原因。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
按照事故發(fā)生四不放過的原則，對此次高處墜落亡人事故的責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議如下：
1．霍某（死者），安全意識淡薄，違反高處安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在沒有安全防護(hù)的高處臨邊進(jìn)入簡易的繩索控制的施工腳手板時(shí)，不慎踩空墜落。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2．xx市龍福置地有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，擅自將外墻維修項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全條件的.個(gè)人，未嚴(yán)格執(zhí)行《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局令第30號）的規(guī)定，安排未取得高處安裝、維修、拆除特種作業(yè)操作證資格的霍某進(jìn)行高處外墻維修。未教育和監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格按規(guī)定安裝和使用安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備；施工現(xiàn)場監(jiān)管不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十七條第（一）款、第四十一條、第四十三條第（一）款的、第四十六條第（一）款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有重要的安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予xx市龍福置地有限公司罰款人民幣貳拾肆萬元的行政處罰。
3．朱某，xx市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理，其作為公司負(fù)責(zé)安全質(zhì)量的直接主管人員，違反安全管理規(guī)定指派無特種作業(yè)操作證資格的人員進(jìn)行高處維修作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能制止和糾正違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予朱某罰款人民幣壹萬元的行政處罰。
4．住建局，作為行業(yè)主管部門，監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議責(zé)成住建局向區(qū)人民政府作出書面檢查。
5．xx鄉(xiāng)人民政府，作為屬地，對本轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議責(zé)成xx鄉(xiāng)人民政府向區(qū)人民政府作出書面檢查。
六、事故預(yù)防及整改防范措施
1．xx市龍福置地有限公司要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目的安全管理。
2．向職工通報(bào)事故發(fā)生的原因、責(zé)任及處理情況，讓職工認(rèn)清事故的危害及造成的嚴(yán)重后果，吸取事故教訓(xùn)，以提高對安全生產(chǎn)的重視。
3．制定隱患排查制度，組織人員對在建項(xiàng)目和竣工項(xiàng)目進(jìn)行全面的安全隱患排查，對查出的問題，由專人負(fù)責(zé)督促承包單位落實(shí)整改。特別是竣工驗(yàn)收項(xiàng)目在保修期內(nèi)一定要督促施工單位履行合同，及時(shí)消除安全隱患。
4．根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)等對企業(yè)安全組織管理機(jī)構(gòu)、安全管理制度、安全操作規(guī)程、安全崗位責(zé)任制、技術(shù)規(guī)程以及應(yīng)急救援方案等進(jìn)行逐條審訂、完善和補(bǔ)充。
5．組織職工進(jìn)行全面的安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，提高安全意識，認(rèn)真學(xué)習(xí)企業(yè)安全管理制度、安全操作規(guī)程、安全崗位責(zé)任制，全面掌握規(guī)章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培訓(xùn)檔案。
6．加大安全投入，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員安全操作規(guī)程，提高企業(yè)整體安全水平。
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