家裝裝修合同范本2022最新版本

　　現(xiàn)今很多公民的維權意識在不斷增強，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同可以明確雙方當事人的權利和義務。那么合同要怎么擬定？想必這讓大家都很苦惱吧，下面是小編精心整理的家裝裝修合同范本2022最新版本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

家裝裝修合同范本2022最新版本1

　　發(fā)包方(簡稱甲方)：______________________________

　　承包方(簡稱乙方)：______________________________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《中華人民共和國價格法》、《蘇州市保護消費合法權益條例》，中華人民共和國建設部(1997)92號文《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其他有關法律法規(guī)規(guī)定的原則，為保護雙方的合法權益，結合本工程的具體情況，雙方達成如下協(xié)議，共同遵守。

　　一、概況

　　1 、甲方裝飾住房系合法居住。

　　乙方為本市經工商行政管理機關核準登記并經市建委有關部門審定具有民用裝飾《資質證書》的企業(yè)法人。

　　2 、裝飾施工地點：____區(qū)(縣) ______路______弄(村) ______號____樓______室。

　　3 、住房結構：__________房型________房______廳______套，施工面積______平方米。

　　4 、裝飾施工內容：詳見附件一《裝飾施工內容表》。

　　5 、承包方式：__________ (包工包料、清包工、部分承包) .

　　6 、總價款：￥________元，大寫(人民幣)：__________

　　其中：

　　材料費：____________，人工費：____________

　　管理費：____________，設計費：____________

　　垃圾清運費：____________，稅金(3.41%)：________

　　其他費用：____________

　　經雙方認可，變更施工內容，變更部分的工程款按實另計。

　　7 、工期：自______年______月______日開工，至______年______月______日竣工，工期______天。

　　二、關于材料供應的約定：

　　1 、甲方提供的材料：詳見附件二《甲方提供材料、設備表》。

　　本工程甲方負責采購供應的材料、設備，應為符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現(xiàn)場，乙方應辦理驗收手續(xù)。如甲方供應的材料、設備發(fā)生質量問題或規(guī)格差異，乙方應及時向甲方書面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現(xiàn)場后，經乙方驗收，由乙方負責保管，乙方可收取甲方提供材料價款保管費，費率由雙方約定，由于保管不當造成的損失，由乙方負責賠償。

　　2 、乙方提供的材料：詳見附件三《主材料報價單》。

　　3 、乙方對甲方采購的裝飾材料、設備，均應用于本合同規(guī)定的住宅裝飾，非經甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定，應按挪用材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

　　4 、乙方供應的材料、設備，如不符合質量要求或規(guī)格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責。如乙方提供的材料、設備系偽劣商品，應按材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

　　三、關于工程質量及驗收的約定：

　　1 、本工程執(zhí)行DBJ08-62-97 《住宅建筑裝飾工程技術規(guī)程》、 DB31/T30-1999 《住宅裝飾裝修驗收標準》和市建設行政主管部門制定的其它地方標準、質量評定驗收標準。

　　2 、本工程由______方設計施工方案。

　　3 、甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量，其返工費用由甲方承擔，工期順延。

　　4 、由于乙方原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

　　5 、在施工過程中，甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯(lián)系，在簽訂《工程項目變更單》 (詳見附件見)后，方能進行該項目的施工，由此影響竣工日期甲、乙雙方商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內容所引起的一切后果，甲方自負，給乙方造成損失的，甲方應予賠償。

　　6 、工程驗收。

　　甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù)，甲方不能按預約規(guī)定日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應予承認。事后，若甲方要求復驗，乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格，其復驗及返工費用由甲方承擔，工期也予順延。

　　7 、工程竣工：乙方應提前三天通知甲方驗收，甲方應自接到通知三日內組織驗收，并辦理驗收移交手續(xù)(詳見附件《工程質量驗收單》 ) .如甲方在規(guī)定時間內不能組織驗收須及時通知乙方，另定驗收日期。如通過竣工驗收，甲方應承認原竣工日期，并承擔乙方的看管費用和其他相關費用。

　　四、有關安全生產和防火約定：

　　甲方提供的施工圖紙做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發(fā)生。如遇上述情況發(fā)生，屬甲方責任的，甲方負責和賠償;屬于乙方責任的，乙方負責修復和賠償。

　　五、關于工程價款及結算的約定：

　　1 、工程款付款方式列下表：

　　付款時間

　　付款百分比

　　簽訂合同之日付1000元，第二次付款時扣除

　　合同簽訂后，開工前二至五天65%

　　施工過程中，工期進度過半30%

　　竣工驗收5%

　　增加工程項目

　　簽訂項目變更表時付款100 %

　　注：裝飾工程有形市場另有規(guī)定的`，亦可按市場規(guī)定辦理。

　　2 、工程結算：詳見附件六《工程結算單》。

　　3 、工程保修期壹年。須工程款全部結清，甲、乙雙方方能簽訂《工程保修單》 (詳見附件七)，保修期從竣工驗收簽章之日起算。

　　4 、雙方款項往來，均應出具收據(jù)，施工結束須開具發(fā)票。

　　六、其它事項

　　1 、甲方工作：

　　(1)甲方應在開工前一天，向乙方提供經物業(yè)管理部門認可的施工圖紙或做法說明________份，并向乙方進行現(xiàn)場交底。全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設等應采取保護措施。向乙方提供施工需用的水、電等必備條件，并說明使用注意事項。

　　(2)做好施工中因臨時性使用公用部位操作以及產生影響鄰里關系等的協(xié)調工作。

　　(3)如確實需要拆改原建筑結構或設計管線，負責到所在地房管部門或物業(yè)管理部門辦理相應審批手續(xù)，并承擔承擔有關費用。

　　2 、乙方工作：

　　(1)參加甲方組織的施工圖紙或做法說明現(xiàn)場交底。

　　(2)指派________為乙方駐工地代表，負責合同履行。按要求組織施工，保質、保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜，對其行為乙方應予認可。如更換人員，乙方應及時書面通知甲方。

　　(3)未經甲方同意和所在地房管或物業(yè)管理部門批準，不得隨意拆改原有建筑承重結構及各種共用設備管線。

　　七、違約責任：

　　1 、由于甲方原因導致延期開工或中途停工，甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失，每停工或窩工一天，甲方付乙方____元;甲方未按合同的約定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的____ %支付違約金。

　　2 、由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的______ %向甲方支付違約金。

　　3 、甲方未辦理有關手續(xù)，強行要求乙方拆改原有建筑承重結構及共用設備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并擔責任。

　　4 、乙方擅自拆改原有建筑承重結構或共用設備管線，由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負責并承擔責任。

　　八、糾紛處理方式：

　　1 、因工程質量雙方發(fā)生爭議時，憑本合同文本和施工企業(yè)開具的統(tǒng)一發(fā)票，可向蘇州市建筑裝飾協(xié)會家庭裝飾委員會商請調解，也可向所在區(qū)、縣建設行政主管部門或消費者協(xié)會投拆。

　　2 、當事人不愿通過協(xié)商、調解解決，或協(xié)商、調解解決不成時，可以按照本合同約定向_____________市仲裁委員會申請仲裁、_________人民法院提起訴訟。

　　將不選定的解決方式劃出)

　　九、合同的變更和解除：

　　1 、合同經雙方簽字(在有形市場簽訂的合同須經市場管理部門蓋章見證)生效后，雙方必須嚴格遵守。任何一方需變更合同內容，應經協(xié)商一致后，重新簽訂補充協(xié)議。如要終止合同，提出終止合同一方，要以書面形式提出，應按合同總價款______ %支付違約金，并辦理終止合同手續(xù)。

　　2 、施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經雙方同意辦理清算手續(xù)，訂立終止合同協(xié)議，可視為本合同解除。

　　十、其它約定：

　　十一、本合同一式_____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。

　　甲方(簽章)：________

　　乙方(簽章)：________

　　委托代理人：________

　　法定代表人：________

　　住址：________

　　地址：________

　　電話：________

　　電話：________

　　郵編：________

　　郵編：________

　　簽訂日期：________年________月________日

　　簽訂地點：_______

家裝裝修合同范本2022最新版本2

　　發(fā)包人(甲方)：________

　　承包人(乙方)：________

　　本工程設計人：________

　　電話：________

　　施工隊負責人：________

　　電話：________

　　依照《中華人民共和國民法典》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就發(fā)包人的室內裝飾裝修有關事宜(以下稱工程)，達成如下協(xié)議：

　　第一條工程概況

　　1、工程名稱：________

　　2、工程地點：________

　　3、承包范圍：參見合同附件之預算表。

　　4、承包人包工、包部分主材、輔材。

　　第二條施工圖紙

　　1、效果圖、施工圖由承包人自行設計并通過發(fā)包人認可的方式提供，所產生的費用由承包人自行負責，圖紙一式二份，發(fā)包人、承包人各一份;

　　2、施工圖紙經甲乙雙方確認后，提供方應當負責在約定的開工日期前雙方認可。

　　3、施工圖紙一式二份，甲乙雙方各持一份，作為本合同的附件。

　　第三條甲方工作

　　1、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續(xù)，保證乙方能夠順利進場施工，除法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定應當由乙方辦理的手續(xù)外。

　　2、 提供符合施工要求的水源、電源。

　　3、參與工程質量和施工進度的監(jiān)督，負責材料進場、竣工驗收確認工作。

　　4、施工期間仍然需要部分使用該房屋的，應當負責做好施工現(xiàn)場的保護等工作，應當注意為施工提供各種便利條件。

　　5、按照約定的期限支付工程費，依據(jù)規(guī)定交納應由其承擔的各種費用。

　　第四條乙方工作

　　1、參加有關施工圖紙、效果圖設計人員到現(xiàn)場交底，擬定施工方案和計劃交甲方審定確認，辦理工程施工人員的出入證。

　　2、施工中嚴格執(zhí)行安全施工操作規(guī)范、防火規(guī)定、施工規(guī)范及質量標準，按期保質完成工程。

　　3、嚴格執(zhí)行有關施工現(xiàn)場管理的規(guī)定，不可擾民及污染環(huán)境;保證施工現(xiàn)場的整潔，工程完工后負責清掃施工現(xiàn)場，因不文明施工造成的后果，乙方負全部責任。

　　4、工程竣工前未移交甲方之前，負責對現(xiàn)場的設施和工程成品進行保護。

　　第五條關于工期

　　1、工期限________年________月________日;竣工日期________年________月________日。

　　2、因甲方及其代理人(代表)原因(物料供應不及時、不按期支付工程款等)導致工期延誤的，工期順延。因乙方及代理人(代表)原因導致工期延誤的，工期順延，如超過工期不能按時竣工，承包方需承擔，并賠償發(fā)包方不能按時開業(yè)所產生的相關費用。

　　3、因為如下因素影響而導致不能完成工作的，工期順延，雙方互不承擔責任：

　　(1)遭遇嚴重影響施工的惡劣天氣、停水、停電、天災、戰(zhàn)爭、暴亂等不可抗力;

　　(2)經雙方同意的工程量變化和設計變更;

　　(3)因與甲方乙方無關的第三方的原因造成工程延誤，第三方因素包括但不限于所在地(小)區(qū)的管理機構和隔壁鄰居的無理行為：

　　(4)經甲方同意的屬新型材料或新工藝采用而導致的工期拖延或試驗時間浪費;

　　(5)經甲乙雙方同意工期順延的其他情況。

　　第六條關于材料供應和保管

　　l、任何一方負責提供的材料和設備，均須是符合法律、法規(guī)規(guī)定的合格產品，還必須符合本合同約定的標準和設計的要求。提供方應將材料和設備按時、按量運送到施工現(xiàn)場，并通知對方當事人驗收簽字確認。

　　2、提供方提供的任何材料和設備，如不符質量要求或規(guī)格有差異的，對方有權要求更換，提供方應當予以更換。由此造成的費用增加部分由提供方承擔。

　　3、材料和設備進場后，統(tǒng)一由乙方負責保管和使用，如因保管不善或者使用不當造成的不必要的浪費、損壞或者丟失，應當由乙方負責，施工過程中的正常消耗除外。

　　第七條關于質量和驗收

　　l、工程以施工圖紙、作法說明、設計變更和中華人民共和國國家標準《住宅裝飾裝修工程施工規(guī)范》(GB50327-20________)為質量評定驗收標準，驗收標準參照《住宅裝飾施工質量驗收客戶手冊》。

　　2、甲、乙方雙方應及時辦理隱蔽和中間工程的檢查、驗收手續(xù);甲方不按時參加驗收的，工期應予順延。

　　3、由于甲方擅自指揮乙方所屬人員或第四方人員進行施工所導致的工程質量，由甲方自行負責。由乙方負責返工的，返工費用由甲方負責。

　　4、工程竣工后，乙方應通知甲方驗收，甲方應收到通知后1天內組織驗收，并辦理驗收移交手續(xù)。

　　5、工程驗收：工程項目按合格標準驗收，其它不合格項目(不包括工程項目未完或成品程序未完成的`項目)的維修或返工不影響竣工同期的確認，甲方對此應予以確認。

　　6、乙方承諾自竣工同期起，為工程項目保修一年。損耗品、使用不當、人為破壞以及非工程自身原因的損壞不在保修范圍。部門或者行業(yè)機構在本合同簽署生效之前已經發(fā)布對個別的工程項目或材料有特定保修或免保修的，以國家行政部門或者行業(yè)機構的規(guī)定為準。

　　7、甲乙兩方約定的其它保修或免保修情況：保修一年，終身維護。

　　8、工程未驗收的，甲方不得先行使用。

　　第八條工程款結算及付款方式

　　1、雙方約定按以下方式支付工程款：

　　合同生效后，發(fā)包人按下條款中的約定，直接向承包人支付工程款：按照工程進度支付工程款，支付次數(shù)為3次，即：開工十天第一次付款，為合同總款的50第二次支付為合同總款的30后七天內支付工程總造價的20%，支付約：元。

　　2、雙方同意工程的結算方法為固定價格進行結算，本工程總價款為。

　　3、特別費用的約定事項：

　　(1)施工過程中，施工現(xiàn)場發(fā)生的一切水電費用由甲乙雙方分別負責。

　　(2)所有墻地磚、貼腳線、家具、窗簾、主燈、軟裝飾，水電材料及工時費，所有衛(wèi)生間潔具費用由甲方負責。

　　4、乙方按雙方簽暑的預算附件項目執(zhí)行，如甲方增加或變更新的工程項目，涉及費用項目由甲方在支付中期款時一并付給乙方。

　　第九條附則

　　1、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，同具法律效力。

　　2、本合同履行完成后自動終止。

　　3、本合同經甲乙雙方簽字(蓋章)生效。

　　4、合同附件為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　甲方(簽章)：________

　　乙方(簽章)：________

　　________年________月________日

　　________年________月________日

家裝裝修合同范本2022最新版本3

　　委托方(甲方)：________

　　住址：________

　　身份證號：________

　　電話：________

　　承接方(乙方)：________

　　住址：________

　　身份證號：________

　　電話：________

　　本著自愿、平等和協(xié)商一致的原則，經甲、乙雙方經友好洽談和協(xié)商，甲方決定委托乙方進行居室木工裝修。為保證工程順利進行和明確雙方的權利與義務，根據(jù)>等相關法律規(guī)定，特簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條：工程概況

　　1、工程地址：___________________________________

　　2、居室規(guī)格：房型____層(式)___室___廳___廚___衛(wèi)，總計木工施工面積______m2。

　　3、施工內容：詳見本合同附件(一)《家庭裝潢木工施工內容單》和施工圖。

　　4、委托方式：__________________

　　5、工程開工日期：______年______月______日(以原材料及相應施工器材到位第二天開始，具體開工日期可由甲乙協(xié)商)

　　6、工程竣工日期：______年______月______日

　　工程總天數(shù)：________天

　　第二條：工程裝修款

　　工程進度總計價款(小寫)_____元，(大寫)________萬________仟________百________拾________元。

　　第三條：質量要求

　　1、工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱，由甲方按圖紙購買，必要時征求乙方意見。

　　2、工程驗收標準，雙方同意參照國家的相關規(guī)定執(zhí)行。

　　3、施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求，雙方應確認，涉及到增加的裝修費用，應雙方另簽訂補充合同。

　　4、凡由甲方自行采購的材料、設備，產品質量由甲方自負;

　　乙方僅負責施工質量。

　　第四條：材料供應與保管

　　1、甲方全權負責采購裝修所有符合設計要求的原材料和設備，并按時供送到裝修現(xiàn)場，并保證在乙方作業(yè)區(qū)域M內。

　　如延期到達或未在乙方規(guī)定外，施工期順延，并按延誤工期處罰，由甲方承擔不低于正常日工裝修的50%無條件支付給乙方。

　　2、甲方交給乙方的材料需要特殊保管，甲方應支付不低于材料價款的10%作為保管費支付給乙方。

　　材料經乙方驗收后，由乙方負責保管，由于保管不當而造成損失，由乙方負責賠償(除甲方有鑰匙情況除外)。

　　第五條：付款方式

　　1、合同一經簽訂，甲方即應付100%工程材料款(需要有乙方代購)和裝修工程款的40%;

　　當工期進度過半(______年______月______日)，甲方即第二次付裝修工程款的50%，剩余10%工程尾款待甲方對工程竣工驗收后結算。

　　2、工程施工中如有項目增減或需要變動，雙方應簽訂補充合同，并由乙方負責通知施工負責人停止作業(yè)。

　　需要增減項目的價款，應由甲乙雙方當場結清。

　　3、甲方未按本合同規(guī)定期限預付工程價款的，每逾期一天按未付工程價款額的10%支付給乙方。

　　4、甲方在居室裝潢中，如向銀行按揭，須將按揭的憑證及相關文件(復印件)交給乙方。

　　第六條：工程工期及相關責任

　　1、若因乙方原因而延遲完工，每日按人工費的1%作為違約金罰款支付給甲方，直至工費扣完為止。

　　如果因甲方原因而延遲完工，每延遲一日，以裝潢工程價款總額的1%作為誤工費支付給乙方。

　　2、由甲方自行挑選的材料、設備，因質量不合格而影響工程質量和工期，其返工費由甲方全部承擔，工期順延，由于乙方施工原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

　　3、在施工中，因工程質量問題、雙方意見不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應主動要求有關部門調解或仲裁部門協(xié)調、處理，盡快解決糾紛，以繼續(xù)施工。

　　4、施工中如果因甲方原因要求重新返工的'，或因甲方更改施工內容而延誤工期的，均需簽證，甲方須承擔全部施工費用，并順延工期，如因乙方的原因造成返工，由乙方承擔責任，工期不變。

　　5、施工中期間采用全封閉式作業(yè)，甲方視察工作應當事先通知乙方，甲方未經乙方同意，私自通知施工人員擅自更改施工內容所引起的質量問題和延誤工期或私自進入施工場地造成原料丟失，甲方自負全部責任。

　　第七條：工程驗收

　　1、工程質量驗收，除隱蔽工程需分段驗收外，待工程全部結束后，乙方組織甲方進行竣工驗收。

　　雙方辦理工程結算和移交手續(xù)。

　　2、乙方通知甲方進行工序驗收及竣工驗收后，甲方應在三天內前來驗收，逾期視為甲方自動放棄權利并視為驗收合格，如有問題，甲方自負責任。

　　甲方自行搬進入住，視為驗收合格。

　　3、甲方如不能在乙方指定時限內前來驗收，應及時通知乙方，另定日期。

　　但甲方應承認工序或工程的竣工日期，并承擔乙方的看管費和相關費用。

　　第八條：其他事項

　　1、甲方責任

　　1)必須提供經物業(yè)管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖，或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖，并向乙方進行現(xiàn)場交底。

　　2)二次裝飾工程，應全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設物等，須采取必要的保護措施，均需與乙方辦理手續(xù)和承擔費用。

　　3)如確實需要拆、改原建筑物結構或設備、管線，應向所在地房管部門辦理手續(xù)，并承擔有關費用。施工中如需臨時使用公用部位，應向鄰里打好招呼。

　　2、乙方責任

　　1)指派一名工作人員為乙方工地代表，負責合同履行，并按合同要求組織施工，保質保量地按期完成施工任務。

　　2)負責施工現(xiàn)場的安全，嚴防火災、佩證上崗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。萬一發(fā)生，必需盡快負責修復或賠償。

　　3)嚴格履行合同，實行信譽工期，如果因延遲完工，如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資，舉查后均按違約論處。

　　4)在裝潢施工范圍內承擔保修責任，保修期自工程竣工甲方驗收入合格之日算起，為12個月。

　　第九條：違約責任

　　合同生效后，在合同履行期間，擅自解除合同方，應按合同總金額的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同，使對方造成的實際損失超過違約金的，應進行補償。

　　第十條：爭議解決

　　本合同履行期間，雙方如發(fā)生爭議，在不影響工程進度的前提下，雙方應協(xié)商解決。當事人不愿通過協(xié)商解決，或協(xié)商解決不成時，可以按照本合同約定向人民法院提起訴訟。

　　第十一條：合同的變更和終止

　　1、合同經雙方簽字生效后，雙方必需嚴格遵守。

　　任何一方需變更合同的內容，應經雙方協(xié)商一致后重新簽訂補充協(xié)議。如需終止合同，提出終止合同的一方要以書面形式提出，應按合同總價款的10%交付違約金，并辦理終止合同手續(xù)。

　　2、施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經雙方同意辦理清算手續(xù)，訂立終止合同協(xié)議后，可視為本合同解除。

　　第十二條：合同生效

　　1、本合同和合同附件向雙方蓋章，簽字后生效。

　　2、補充合同與本合同具有同等的法律效力。

　　3、本合同(包括合同附件、補充合同)一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

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