醫(yī)療保險(xiǎn)論文(15篇)
在學(xué)習(xí)、工作生活中，大家肯定對論文都不陌生吧，論文是對某些學(xué)術(shù)問題進(jìn)行研究的手段。寫起論文來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文1
摘要:通過對城鎮(zhèn)醫(yī)保審計(jì)問題從現(xiàn)象到本質(zhì)上的認(rèn)識，作者從多角度深入分析了城鎮(zhèn)醫(yī)療審計(jì)中出現(xiàn)的問題，并且結(jié)合多年的工作經(jīng)歷，針對于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了深入淺出的剖析，并且找出了解決問題的方式。
關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)論文
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋了城鎮(zhèn)居民、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮(zhèn)居住、工作、生活的所有人群，因此城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)成為了保障城鎮(zhèn)居民健康的一條生命線，所以國家在醫(yī)療改制和保險(xiǎn)改制十分重視對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金的管理問題，下大力度對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保資金進(jìn)行審計(jì)，但是在如此嚴(yán)峻的形勢下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問題，本人就多年的工作經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)問題的現(xiàn)狀，進(jìn)行了簡單的剖析，并且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計(jì)工作者有所幫助。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)現(xiàn)狀
自我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立試點(diǎn)并逐步推廣以來，對城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的幫助起到了至關(guān)重要的作用，并且成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的主要依靠方式，因此必須對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)管，雖然，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金審計(jì)正朝著更加透明化更加公正化的道路不斷發(fā)展，不可忽視的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金審計(jì)仍存在著很多的弊端，這些問題主要集中在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的綜合素質(zhì)，以及審計(jì)方式等方面。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)存在的問題
(一)審計(jì)目標(biāo)不明確，相關(guān)法律制度不夠完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的審計(jì)十分必要，但是目前對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的審計(jì)，只是停留在表面，沒有進(jìn)行深入的審查，這是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計(jì)普遍存在的問題，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計(jì)的必經(jīng)階段，并且審查目標(biāo)不夠明確，沒有明確的目標(biāo)就沒有審計(jì)的重點(diǎn)，無法實(shí)現(xiàn)全面、系統(tǒng)的的審計(jì)，難以建立科學(xué)的審計(jì)制度從而導(dǎo)倒致相關(guān)工作無法正常的開展。除此之外，國家和地方缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)，對于違法違規(guī)行為很難找到相關(guān)的法律條文加以約束制裁。
(二)地方審計(jì)人才缺乏，審計(jì)方式落后
審計(jì)人才的主要是說了解醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)業(yè)務(wù)精熟的審計(jì)人員，大部分的審計(jì)人員都是只了解審計(jì)的內(nèi)容，對醫(yī)療資金方面的內(nèi)容知之甚少，從而導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)的效率低下，審計(jì)方式粗放，審計(jì)效果不明顯，甚至?xí)䦟?dǎo)致審計(jì)結(jié)果出現(xiàn)巨大的偏差。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資金管理方式的變化，原有的審計(jì)方式已經(jīng)不能充分的發(fā)揮財(cái)務(wù)審計(jì)功效，使得審計(jì)工作“不疼不癢”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)工作關(guān)系到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療健康狀況，因此對于審計(jì)人員的綜合素質(zhì)和審計(jì)方式的不管更新尤其需要關(guān)注。
(三)審計(jì)內(nèi)容缺乏，審計(jì)體系不完備
我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)自開展以來一直備受，國家的重視，基金的審計(jì)工作不斷的發(fā)展，審計(jì)的.內(nèi)容也不斷的豐富，但是目前對于審計(jì)內(nèi)容覆蓋不夠全面，缺乏實(shí)用性的內(nèi)容，導(dǎo)致審計(jì)人員無法的進(jìn)行及時(shí)的審計(jì)。同時(shí)業(yè)務(wù)流程方面的控制審計(jì)沒有從醫(yī)療體制本身的特點(diǎn)來進(jìn)行審計(jì)分析，缺乏專項(xiàng)審計(jì)的特殊性，相關(guān)單位并未對審計(jì)工作引起足夠的重視。
三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)問題解決對策
(一)明確審計(jì)目標(biāo)，完善相關(guān)法律制度
明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)目標(biāo)和審計(jì)范圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計(jì)方案，形成一個(gè)全面、系統(tǒng)、科學(xué)的審計(jì)模式，可以在重點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，如果試點(diǎn)效果明顯，就可以進(jìn)行全面的推廣。盡快完善新農(nóng)合的法規(guī)體系，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康穩(wěn)妥發(fā)展，實(shí)現(xiàn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度朝著公平、公正、公開化發(fā)展。
(二)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，改善審計(jì)方式
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管人才不僅要具備扎實(shí)的理論知識功底，還需要具備良好的執(zhí)行力和職業(yè)素養(yǎng)，提高對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)工作重要性的認(rèn)識，在實(shí)際工作中貫徹和落實(shí)。針對于審計(jì)方式陳舊的問題，這就要是審計(jì)人員在實(shí)際工作中不斷的更新和完善審計(jì)方式，比如一些地市開始創(chuàng)新的使用互聯(lián)網(wǎng)審計(jì)，采用審計(jì)和審計(jì)調(diào)查相結(jié)合的方式，采用數(shù)據(jù)庫信息整合分析和人工審計(jì)相結(jié)合的方式，進(jìn)行審計(jì)，既可以提高審計(jì)效率，也可以節(jié)省人工成本，最重要的是可以保證審計(jì)工作的科學(xué)、準(zhǔn)確。
(三)豐富審計(jì)內(nèi)容，形成完整的審計(jì)體系
隨著對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作的不斷進(jìn)行和不斷深入，審計(jì)的內(nèi)容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)收支的各個(gè)方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫(yī)療保險(xiǎn)的資金都切實(shí)的用到老百姓身上，守護(hù)好城鎮(zhèn)居民這條生命線。在審計(jì)內(nèi)容不斷豐富的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定和地方的實(shí)際狀況，逐步形成一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)體系。四、結(jié)束語城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作在現(xiàn)階段出現(xiàn)的一些問題，將隨著制度的不斷健全、審計(jì)體系的建立、審計(jì)方式的推陳出現(xiàn)和審計(jì)人員的專業(yè)化變而得到解決，從而推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的合理監(jiān)管，日后在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)方面肯定會是一個(gè)法律健全，體系完備、人員專業(yè)的未來，為城鎮(zhèn)居民的健康就醫(yī)保駕護(hù)航。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文2
【摘要】進(jìn)行優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是非常具有現(xiàn)實(shí)和重要意義的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平的高低對醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的效果有著直接的影響。本文通過優(yōu)化石油業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高職工的滿意度，同時(shí)提高保險(xiǎn)管理工作的效率，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理的成本也得到降低，進(jìn)而讓職工的積極性得到提高，這樣能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療金的降低，對企業(yè)的長久發(fā)展得到促進(jìn)。
為了給企業(yè)員工更好的生活保障，使企業(yè)獲得更好的效益，應(yīng)該采取積極的態(tài)度對待醫(yī)療保險(xiǎn)管理。勞動(dòng)者在暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)能得到一些必要的物質(zhì)幫助，解決勞動(dòng)者在患病而造成的經(jīng)濟(jì)困難，讓員工能夠維持基本的物質(zhì)生活，并且能夠達(dá)到康復(fù)的保險(xiǎn)制度就是醫(yī)療社會保險(xiǎn)。從某種意義上講，這個(gè)制度在保證社會生產(chǎn)順利進(jìn)行和一個(gè)國家、民族成敗興衰的問題上起著舉足輕重的作用。社會保障體系的重要組成部分就是社會醫(yī)療保險(xiǎn)，簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)。它在調(diào)節(jié)收入差別、促進(jìn)社會的生產(chǎn)和維護(hù)社會安定，體現(xiàn)社會公平等方面起著很重要的作用，同時(shí)它還標(biāo)志著社會的進(jìn)步和文明。完善社會保障制度的一項(xiàng)重要工作就是對社會保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，改革是否成功對廣大人民群眾的切身利益和社會的穩(wěn)定有著直接的影響。本文通過調(diào)查我國油田企業(yè)內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工對醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目的滿意度較低，，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有很明顯的上升。
為了對我國油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行調(diào)查，本文采取了工作觀察、個(gè)體訪談和翻閱相關(guān)資料的方法。同時(shí)對油田員工還進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)管理滿意度調(diào)查，其中共發(fā)問卷150份，回收了146份，其中的有效問卷為137份，通過分析問卷的匯總情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)政策不了解甚至根本不了解的員工接近75.91%，僅有2.92%的職工認(rèn)為非常方便在關(guān)于辦事程序是否方便的問題上。職工對于問卷中涉及到的關(guān)于工作人員的按規(guī)章辦事的程度、解釋清晰程度和熱情友好程度都給了很高的滿意度，得分分別達(dá)到了89.06%、73.73%和58.4%。但是從問卷中看來，對于醫(yī)療社會保障部的辦事效率僅有80.22%的職工表示非常滿意，對職工能起到幫助的只有工作人員對政策流程的解釋，幫助率高達(dá)85.41%。職工對問卷中對于醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的辦事指南是否明確這一問題存在著不同的看法，認(rèn)為不明確的比認(rèn)為明確的54.75%低出9.5%。有85.4%的'員工在關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是否公平這一項(xiàng)中覺得它不公平。
通過上述對問題的分析，導(dǎo)致其存的原因有以下幾點(diǎn)：信息的不對稱。職工對新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法的實(shí)施存在過多的疑問是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理的滿意度偏低的原因之一。因?yàn)閷τ谠械尼t(yī)療保險(xiǎn)制度及管理辦法職工對其就不熟悉，出臺新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法后，相應(yīng)的就產(chǎn)生了嚴(yán)重的信息不對稱問題，往往是職工盲目的執(zhí)行醫(yī)療社會保障部下發(fā)的通知，對于其中的原因卻是不怎么明白。有失公平性。我國油田業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立是以提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面為目的的。它采用的形式是內(nèi)部醫(yī)療卡，由職工在定點(diǎn)醫(yī)院采用內(nèi)部醫(yī)療卡直接刷卡消費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)超出部分。不同單位的同級別的員工之間也存在著差異，這使得員工福利的內(nèi)部相對不公平性原則，使得員工產(chǎn)生不良情緒。管理的過程比較繁瑣。職工要經(jīng)過審核，單項(xiàng)錄入才能完成對醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，這樣繁瑣的過程，不僅僅延長報(bào)銷時(shí)間，增加了直接工作量，還會導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)耗。第四，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理比較薄弱，醫(yī)療社會保障部主要包括參保人員管理、參保人員的賬戶建立和結(jié)轉(zhuǎn)、參保人員的賬戶使用、參保人員賬戶的轉(zhuǎn)移和結(jié)算、參保人員的賬戶余額年終計(jì)息和參保人員的賬戶結(jié)算等日常業(yè)務(wù)。第五，存在著道德風(fēng)險(xiǎn)。一種無形的人為損害指的就是道德風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于上述的問題，提出幾點(diǎn)比較可行的建議：注重信息的交流和溝通。對新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理不了解是導(dǎo)致職工滿意度下降的原因之一，因而可以積極主動(dòng)的宣傳講解新的管理辦法。把握好內(nèi)部的公平，實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的級別有不同的計(jì)算補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。這樣既能給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算時(shí)統(tǒng)一管理解決，還能構(gòu)建一個(gè)相對公平的福利環(huán)境，一定程度上減輕職工情緒。把業(yè)務(wù)流程理順。整個(gè)流程就是評估-分析-改進(jìn)-實(shí)施，再以此循環(huán)。
抓主要的矛盾，對信息化管理進(jìn)行完善。員工對計(jì)算機(jī)操作應(yīng)用知識的缺乏是醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理薄弱形成的最主要原因，也是需要抓的主要問題。加強(qiáng)監(jiān)督的管理。我國油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理都一樣存在道德風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金上升的主要原因之一。從我國國情分析，想要達(dá)到降低基金支出的目的只能通過有效的措施來盡量減少不合理的支出和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，要使油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作真正步入到良性循環(huán)的軌道，只有“患、醫(yī)、�！比叫纬蓞f(xié)商共管，良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制才有可能實(shí)現(xiàn)，才可能使醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平得到提高，使油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康快速的持續(xù)發(fā)展得到促進(jìn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文3
摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會各界十分關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身具有著復(fù)雜性，導(dǎo)致其所涉及的數(shù)據(jù)十分巨大，而參保的人數(shù)與日俱增，對醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)時(shí)性有了更高的要求。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數(shù)據(jù)量大的問題。本文主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，信息化管理建設(shè)過程中所存在的問題以及解決措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；信息化；途徑
隨著信息時(shí)代和網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的來臨，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的要求越來越高，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理受到了社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化主要就是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過內(nèi)外信息管理平臺來實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)
1.業(yè)務(wù)處理數(shù)據(jù)量大。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個(gè)人帳戶，其做記載的內(nèi)容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫(yī)情況以及費(fèi)用明細(xì)等諸多內(nèi)容，并且需要保存較長的實(shí)踐，所以，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分驚人。我國每年的參保人數(shù)在急劇增加，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，如果以10萬人為單位，那么其所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)總量能夠達(dá)到7000兆字節(jié)，根據(jù)計(jì)算可以得出一個(gè)結(jié)論，每個(gè)參保人所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量一般為300字節(jié)。但是，在實(shí)際工作中，實(shí)際數(shù)據(jù)量往往遠(yuǎn)超這個(gè)理論的數(shù)據(jù)，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費(fèi)記錄以及統(tǒng)計(jì)計(jì)算信息等內(nèi)容，這些內(nèi)容所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分龐大，還必須要對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)的保存和備份，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要可以分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮(zhèn)居民主要就是指并沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要就是指廣大農(nóng)民朋友。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結(jié)合先進(jìn)的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的建設(shè)，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現(xiàn)。3.實(shí)時(shí)性強(qiáng)。醫(yī)療保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)之間的最大區(qū)別就是實(shí)時(shí)性非常強(qiáng)，與其他保險(xiǎn)相比，參保人員的就醫(yī)時(shí)間存在著很大的不確定性，并且與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時(shí)性的，一旦就醫(yī)，必然會產(chǎn)生較大數(shù)據(jù)的變動(dòng)，如果不能保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，會給參保人員信息的準(zhǔn)確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能夠進(jìn)行隨時(shí)連接，從而保證信息的完善度和準(zhǔn)確度。4.對數(shù)據(jù)信息的要求高。醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的高低會直接影響到參保人員的.切身利益，在實(shí)際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應(yīng)的變化，比如就醫(yī)情況以及繳費(fèi)信息等，必須要及時(shí)、完整的對其進(jìn)行記錄，尤其是參保人員的個(gè)人賬戶以及統(tǒng)籌支付等內(nèi)容，必須要嚴(yán)格的按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，不能存在違規(guī)操作，必須要嚴(yán)格的對其進(jìn)行管理，規(guī)范數(shù)據(jù)的使用和操作權(quán)限，從根本上提高數(shù)據(jù)的安全性，也有助于我國和諧社會的構(gòu)建。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問題
1.認(rèn)識不足。醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)工作十分的復(fù)雜，但是我國相關(guān)人員并沒有認(rèn)識到這方面。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)具有著諸多特點(diǎn)，比如政策性強(qiáng)、涉及面廣以及數(shù)據(jù)交換頻繁等特點(diǎn)，所以其本身是一項(xiàng)十分艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作主要的目的就是建設(shè)衛(wèi)生、民政社區(qū)服務(wù)以及公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)，其具有著先進(jìn)性，是我國現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)之一，所以，在進(jìn)行信息化建設(shè)的時(shí)候，必須要協(xié)調(diào)好各個(gè)部門之間的關(guān)系，比如信息化建設(shè)主管部門、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局以及財(cái)政局等多方面的關(guān)系，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的穩(wěn)定開展，保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。
2.政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及的范圍非常廣，其數(shù)據(jù)量十分巨大，會直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計(jì)算機(jī)憑借著其強(qiáng)大的計(jì)算和分析能力得到了人們的廣泛認(rèn)可，并且在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中加以引用，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)能夠?yàn)樯鐣峁└鼮閮?yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應(yīng)用系統(tǒng)過于復(fù)雜也會導(dǎo)致其實(shí)用性比較差，從而會嚴(yán)重的影響到其正常工作的開展。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發(fā)展的主要方向，信息化的建設(shè)并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分的巨大，并且又十分的復(fù)雜，包括了各種險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，所以在進(jìn)行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)串聯(lián)的過程中與外界也有著十分緊密的聯(lián)系。
三、提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系建設(shè)的措施
1.主機(jī)系統(tǒng)。主機(jī)系統(tǒng)是信息化建設(shè)的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫(yī)療信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)。所以，必須要保證醫(yī)保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實(shí)現(xiàn)雙擊備份，進(jìn)而從根本上保證主機(jī)的性能和可靠性。
2.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機(jī)以及路由器等設(shè)備進(jìn)行有效的連接，并且以此為基礎(chǔ)配置相應(yīng)的遠(yuǎn)程服務(wù)器。在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)中，可以通過專網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程訪問社保中心數(shù)據(jù)庫的目的。還可以將醫(yī)院、藥店等定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)系，既可以將醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)和廣域網(wǎng)進(jìn)行連接，從而加強(qiáng)了相應(yīng)的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿足系統(tǒng)數(shù)據(jù)所要求的統(tǒng)一性和安全性。另外，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)使用的時(shí)候，必須要充分的應(yīng)用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)的備份，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)的安全性。
3.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫作為信息技術(shù)的核心內(nèi)容，在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)建設(shè)中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在進(jìn)行數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的時(shí)候，由于其數(shù)據(jù)量十分巨大并且十分的復(fù)雜，對數(shù)據(jù)的要求很高，所以，不僅需要保證數(shù)據(jù)的可靠性，還必須要保證數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性和統(tǒng)一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫(yī)保中心必須要結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫管理軟件來不斷的完善數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前我國醫(yī)保中心一般都會選擇ORACLE10g為數(shù)據(jù)庫，相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數(shù)據(jù)庫。一般情況下，醫(yī)保中心在選擇數(shù)據(jù)庫的時(shí)候，往往會選擇分布式存儲結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)器對其進(jìn)行科學(xué)、合理的配置，進(jìn)而從根本上提高主機(jī)系統(tǒng)的性能，還可以起到保護(hù)數(shù)據(jù)庫的作用。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國城市現(xiàn)代化進(jìn)程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫(yī)療保險(xiǎn)作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關(guān)注。隨著參保人數(shù)的急劇增加，對醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)必須要結(jié)合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷的進(jìn)行完善和創(chuàng)新，建立科學(xué)、合理的信息化系統(tǒng)，進(jìn)而從根本上提高自身的性能和安全，維護(hù)廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構(gòu)建。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文4
在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，國家或者是地區(qū)可以按照相應(yīng)的保險(xiǎn)原則對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行分配與籌集，進(jìn)而解決公立醫(yī)院開展醫(yī)療出現(xiàn)的一些問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保健事業(yè)一種有效的籌資機(jī)制，是一種比較進(jìn)步的構(gòu)成社會保險(xiǎn)的制度，同時(shí)也是一種世界范圍內(nèi)應(yīng)用費(fèi)用管理模式。
一、社會保險(xiǎn)制度的作用
我國建立了社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展得到了有效的促進(jìn)，為城鄉(xiāng)居民的身體健康提供了保障，在提高人們的自身體索質(zhì)上也發(fā)揮出了積極的作用。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展、規(guī)模的不斷擴(kuò)大以及醫(yī)療設(shè)施的不斷完善是社會保障制度的主要表現(xiàn)。新中國成立以后，我國逐步建成了一個(gè)遍布城鄉(xiāng)的、涵蓋各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生人員的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。發(fā)展至今，我國醫(yī)治疾病的能力得到了顯著地提高，同樣可以醫(yī)治發(fā)達(dá)國家能夠醫(yī)治的疾病。
二、社會保險(xiǎn)制度下公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助存在的問題
(一)欠費(fèi)數(shù)額日益增加
在社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以前，醫(yī)院主要以公費(fèi)作為應(yīng)收款或者是特約記賬等形式，這些欠款基本上都能得到全部的回收，同時(shí)應(yīng)收款數(shù)額較小，通常以收人現(xiàn)金的形式為主。但是在社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革以后，醫(yī)保應(yīng)收款替代了以往的公費(fèi)應(yīng)收款，成為了主要的應(yīng)收醫(yī)療款，在每年公立醫(yī)院都需要承擔(dān)一定數(shù)量的超定額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，甚至醫(yī)院在每年都會有多達(dá)數(shù)千萬兒的超定額扣款，應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)額日趨變得龐大，而且其中超出定額部分的扣款是無法實(shí)現(xiàn)回收的部分，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)收款回收質(zhì)量難以提升。
(二)資金使用壓力增加
由于大量的基金都被應(yīng)收款占用了，而醫(yī)保的結(jié)算資金又無法及時(shí)到位，同時(shí)醫(yī)保部門又需要對醫(yī)院扣留一定數(shù)額的考核費(fèi)用，且暫扣的考核費(fèi)用會隨著醫(yī)保收人的增多而增高，就算年終考核通過以后全部返還;但也依然損失了資金具有的時(shí)間價(jià)值。從而醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展會因?yàn)橘Y金的不足而受到很大的`影響，造成醫(yī)院在經(jīng)營上的大資金壓力。
(三)運(yùn)行效率與效益受到的影響逐漸增強(qiáng)
由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保病越來越多，這是公立醫(yī)院在醫(yī)保制度改革下受到的一個(gè)顯著的影響，同時(shí)又因?yàn)楣⑨t(yī)院主要以醫(yī)保支出作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方面的主要來源，這就導(dǎo)致了公立醫(yī)院在提供服務(wù)上被制約于醫(yī)保的支付機(jī)制，所以，公立醫(yī)院必須要加強(qiáng)重視醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。不僅每年的超定額扣款會對醫(yī)院造成很大的影響，醫(yī)保方面還存在很多種類的檢查扣款，在一定程度上約束了醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院在扣款上也承受了嚴(yán)重的損失。
三、解決財(cái)政補(bǔ)助問題的策略
(一)在公立醫(yī)院投入社會功能
我國的公立醫(yī)院在社會職能上的行為主要包括慢性疾病的監(jiān)測、傳染病的監(jiān)測與防治、健康教育采供血等一些公共衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)的職能衛(wèi)生人才培養(yǎng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)以及醫(yī)療科研等一些由醫(yī)學(xué)技術(shù)加以支持的職能;為醫(yī)療急救提供綠色通道、為無主病人人群的醫(yī)療提供的救助職能。地方政府部門需要在實(shí)際的操作過程中，以公立醫(yī)院承擔(dān)的社會功能成本數(shù)據(jù)與基本情況為依據(jù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總支出按照一定的比例進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)助，且將重點(diǎn)放在績效5核評估上，將績效評估的結(jié)果聯(lián)系到經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助。
(二)對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)給予政策性的虧報(bào)補(bǔ)助
由于我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期實(shí)行的是“包工資”，所以可以有較低的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。但是由于改革開放以來，新項(xiàng)目收人補(bǔ)貼與藥品收人的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相對較低，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策取消以后，理應(yīng)由政府來補(bǔ)助這部分的萬損，大致有兩種辦法可供選擇，一是將藥品加成取消，直接對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)助;一是根據(jù)藥品在利潤上的下降比例，逐年逐步的增加財(cái)政上的投人，將“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策消化掉。其中前者屬于一步到位的做法，在新的年度預(yù)算內(nèi)財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)需要做出較大的調(diào)整;而后者屬于逐步到位的做法，可以逐年的將財(cái)政支出結(jié)構(gòu)做出相應(yīng)的調(diào)整，公立醫(yī)院在臨床行為上也可以建立一個(gè)逐步調(diào)整的適應(yīng)過程。
(三)購置投入基本建設(shè)與設(shè)備
作為公立醫(yī)院的管理者以及所有者，政府應(yīng)當(dāng)將合理的政策方向放在加強(qiáng)區(qū)域的衛(wèi)生計(jì)劃上，將區(qū)域的醫(yī)療需求作為主要的導(dǎo)向，統(tǒng)籌規(guī)劃公立醫(yī)院的大型設(shè)備購置以及基本其基本建設(shè)內(nèi)容。首先應(yīng)當(dāng)向社會公開設(shè)備的購置情況以及年度的基本建設(shè)情況，將社會監(jiān)督機(jī)制引人進(jìn)來。在條件成熟時(shí)，可以將公立醫(yī)院一半以上的總收支結(jié)余上收至地方財(cái)政，可以建立起醫(yī)療發(fā)展基金專戶，同時(shí)地方財(cái)務(wù)也可以等比例的向?qū)籼峁┵Y金的注人。在區(qū)域內(nèi)設(shè)備的購置以及醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)上可以使用這此基金統(tǒng)籌。醫(yī)院可以用未上交的總收支結(jié)余為職工提供福利。
四、結(jié)束語
綜上所訴，國家為了保證衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，會對相對數(shù)量的公立醫(yī)院承擔(dān)大部分的籌資，幫助其完善監(jiān)管政策，使其社會責(zé)任的落實(shí)得到促進(jìn)。雖然面對社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助仍然存在一些問題與不足，但是相信，只要采取正確的策略對公立醫(yī)院投人社會功能、對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)給予政策性的購置投人一些基本的建設(shè)與設(shè)備，相信公立醫(yī)院一定會為廣大民眾提供更好的衛(wèi)生服務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文5
一、國家關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和政策與社保機(jī)構(gòu)的作用
目前我國已經(jīng)出臺了多項(xiàng)法律法規(guī)來規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn),其中,國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺席的決定,其他相關(guān)部門出臺的法律有很多,如《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》等,后者有著較低的法律效力,并且文本內(nèi)容不夠詳細(xì),但是從總體上規(guī)劃了改革的方向和思路。針對這種情況,就需要進(jìn)行強(qiáng)化,采取一系列的手段,如強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理、制定相關(guān)合同等,在這個(gè)方面,社保機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮更大的作用。
二、在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中如何更好地發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用
1.劃分職責(zé)層次
首先要政事分開,對于社會保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性和事務(wù)性工作由社保機(jī)構(gòu)來全部承擔(dān),社保機(jī)構(gòu)的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,要想順利完成這些任務(wù),就需要完善相關(guān)制度。行政管理部門則需要制定相關(guān)政策,并且做好管理和監(jiān)督工作,社保機(jī)構(gòu)結(jié)合相關(guān)政策對規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定,從而將醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更好地執(zhí)行下去。其次,要對各級社保機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)界定,對區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃,省級社保機(jī)構(gòu)對區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行指導(dǎo),而國家級社保機(jī)構(gòu)則對全國醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行全面統(tǒng)籌規(guī)劃。
2.把握工作重點(diǎn)
首先,要對社保機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)程進(jìn)行科學(xué)制定,對各地社保機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作的.開展進(jìn)行指導(dǎo),結(jié)合具體情況,對醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定進(jìn)行擬定。其次,要積極參與制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)等,對各地各級社保機(jī)構(gòu)遞送的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表進(jìn)行匯總和分析,提出意見,來合理調(diào)整制定的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在全面了解保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦情況上報(bào)給相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)。最后,還需要支持各級社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,為了提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量,就需要大力監(jiān)控藥品、醫(yī)療器械以及醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平,規(guī)范轉(zhuǎn)診住院,對基本保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的具體情況進(jìn)行協(xié)定,如費(fèi)用總額、支付價(jià)格等,從而促使各地社保機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作順利展開。對于特殊人群的管理,通過指導(dǎo)各級社保機(jī)構(gòu),來充分照顧特殊人群,對浪費(fèi)情況嚴(yán)格控制。
3.選準(zhǔn)工作切入點(diǎn)
要結(jié)合具體情況,對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行科學(xué)制定,對支付方式進(jìn)行合理選擇,以此來對醫(yī)療費(fèi)用不合理的支出進(jìn)行控制,平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入和支出,要充分結(jié)合管理體制,選擇合適的支付方式。首先,要對管理體制的基礎(chǔ)性變化進(jìn)行充分考慮。以往采用的管理方法因?yàn)轶w制的變化,已經(jīng)不能夠使用,那么就需要充分重視項(xiàng)目付費(fèi)制,只有這樣,才可以對醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息進(jìn)行有效獲取。其次,在選擇支付方式時(shí),還需要充分考慮既定政策。國家已經(jīng)開始嚴(yán)格限制相關(guān)藥品品種和診療項(xiàng)目,還設(shè)置了一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供參保人員就醫(yī),那么就不能夠繼續(xù)采用按人頭付費(fèi)的方式。各地的社保機(jī)構(gòu)需要對管理體制進(jìn)行構(gòu)建和健全,在費(fèi)用結(jié)算方面,需要充分考慮服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),對基礎(chǔ)資料進(jìn)行有效積累,從而逐步地創(chuàng)新結(jié)算方式。目前,我國各地在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面還很不健全和完善,在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面比較的欠缺,有些地區(qū)因?yàn)槭窍刃性圏c(diǎn),在對病種定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定時(shí),往往將平均費(fèi)直接定義為某一例的住院費(fèi)用,相關(guān)部門需要充分重視這個(gè)情況。另外,相關(guān)部門還需要大力研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,以此來對各級社保機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。通過研究醫(yī)療服務(wù)資源消耗定額標(biāo)準(zhǔn),來促使各地對費(fèi)用結(jié)算方法進(jìn)行更好的確定和調(diào)整。
三、結(jié)語
通過上文的敘述分析我們可以得知,為了適應(yīng)時(shí)代和社會發(fā)展的趨勢,我國進(jìn)行了深入的醫(yī)療保險(xiǎn)改革,統(tǒng)一了社會保障管理職能,革新了醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制,在這種情況下,就需要充分認(rèn)識到社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用,分清職責(zé)層次、把握工作重點(diǎn),并且要選準(zhǔn)工作切入點(diǎn),將社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用給充分發(fā)揮出來,從而更好地健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文簡要分析了社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用,希望可以提供一些有價(jià)值的參考意見。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文6
一、在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系后的存在問題
�。ㄒ唬⿲W(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體滿意度低
校醫(yī)院是公費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)提供者和醫(yī)療制度實(shí)施的執(zhí)行者，在高校公費(fèi)醫(yī)療制度中曾扮演重要角色。在本次調(diào)查中，只有4.3%的同學(xué)表示對校醫(yī)院醫(yī)療水平十分滿意，54.2%表示一般滿意，28.9%表示不滿意，12.6%表示十分不滿意。對于學(xué)校醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度，只有3.5%的同學(xué)表示十分滿意，55.0%表示一般滿意，29.9%表示不滿意，11.6%表示十分不滿意�？傮w來說，只有1.3%的同學(xué)對校醫(yī)院的整體滿意度十分滿意，70.8%表示一般滿意，22.3%表示不滿意，5.6%表示不滿意，醫(yī)患雙方矛盾較嚴(yán)重。
�。ǘ┍Ｕ戏秶M窄，報(bào)銷手續(xù)麻煩
調(diào)查的同學(xué)中，對于醫(yī)保的缺點(diǎn)進(jìn)行分析，有29%的大學(xué)生認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)麻煩，占比最大，而參保價(jià)格過高以及醫(yī)療資金負(fù)擔(dān)太重所占的比例較少。對于醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些方面需要改進(jìn)，34.7%的大學(xué)生認(rèn)為報(bào)銷繁瑣，30.4%認(rèn)為報(bào)銷范圍過窄，只有18.1%認(rèn)為公平性不足和15.7%認(rèn)為參保費(fèi)用過高。同時(shí)，針對醫(yī)保存在缺陷的調(diào)查，有24.2%的學(xué)生認(rèn)為放假期間的事故不能報(bào)銷。大學(xué)生自身經(jīng)濟(jì)能力有限，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍不能覆蓋全國導(dǎo)致該制度的保障作用受到質(zhì)疑。綜上所述，應(yīng)該要改進(jìn)報(bào)銷手續(xù)以及保障范圍，這樣才能吸引更多的學(xué)生來購買醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）大學(xué)生作為消費(fèi)者，報(bào)銷的額度不能與居民相提并論
大學(xué)生是社會的一個(gè)特殊群體，只屬于成年人消費(fèi)者的角色，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷額度將直接關(guān)系到大學(xué)生的參保熱情及長遠(yuǎn)利益。對于醫(yī)療保險(xiǎn)如何完善的調(diào)查，20%的大學(xué)生認(rèn)為必須加強(qiáng)服務(wù)水平，其次針對是增強(qiáng)醫(yī)療水平和報(bào)銷金額增加這兩個(gè)方面，比例各占19%和17%。針對如何完善醫(yī)保體系的調(diào)查，有23%的大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)必須增加報(bào)銷的.金額。面對當(dāng)前物價(jià)的不斷上漲，醫(yī)療、藥物的費(fèi)用的逐漸提高，大學(xué)生醫(yī)療報(bào)銷的額度不能與居民相提并論，建立符合大學(xué)生群體實(shí)際利益的醫(yī)療保障顯得更為重要。
二、在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系后的問題分析
大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策還是處于初期探討階段，存在上述問題只要有如下幾點(diǎn)原因：
�。ㄒ唬暗退健钡哪繕�(biāo)決定了在校大學(xué)生看病就醫(yī)的局限性
政府一直強(qiáng)調(diào)目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制的發(fā)展目標(biāo)是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大學(xué)生加入了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制，所能得到的保障也將是有限的。首先，新的保障體系所能支付的資金數(shù)額與實(shí)際醫(yī)療所需費(fèi)用存在較大差距。當(dāng)出現(xiàn)重大疾病或發(fā)生重大意外事故時(shí)，醫(yī)療保障體系只會根據(jù)報(bào)銷額度的多少為參�；颊邎�(bào)銷其中一部分的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還有報(bào)銷的最高額度限制。而且新制度的門診大病和住院只是對某些特定的病種進(jìn)行報(bào)銷，不能夠滿足大學(xué)生全部的醫(yī)療需求。其次，醫(yī)�；鹚軋�(bào)銷的藥品種類少，一些治療重大疾病的特效藥品卻不包括在報(bào)銷的范疇之內(nèi)。而且大學(xué)生就醫(yī)通常還要先自墊醫(yī)藥費(fèi)用后才拿去報(bào)銷，加之現(xiàn)在藥品價(jià)格居高的情況，對于患病學(xué)生而言，就醫(yī)仍然有巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
�。ǘ┓偶倨陂g不在本社區(qū)發(fā)生的醫(yī)療事故沒有得到有效解決
在校大學(xué)生寒暑期放假或在外實(shí)習(xí)期間不在本社區(qū)發(fā)生的重大疾病或重大意外的醫(yī)療事故，盡管不同地方的高校因地制宜地作出了適合本地方的相關(guān)規(guī)定，但是，就目前來說，在全國范圍內(nèi)，關(guān)于這個(gè)問題的解決，并沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的、可行的規(guī)定體系。造成許多大學(xué)生雖然入保，但是由于其地域距離相差太遠(yuǎn)和地方規(guī)定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外實(shí)習(xí)期間不在本社區(qū)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故問題，沒有得到有效穩(wěn)妥的解決。這種不完善的制度必然會給大學(xué)生的看病就醫(yī)和各種醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷以及問題的解決帶來許多麻煩。
�。ㄈ┱∠Y助后給醫(yī)療基金帶來負(fù)擔(dān)
隨著高校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，大學(xué)生的人數(shù)將越來越多。而且，把在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制后，便取消了政府的直接資助，缺少了一個(gè)重要而穩(wěn)定的資金來源，這將使原本就捉襟見肘的醫(yī)�；鸬倪\(yùn)行負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。另外，在校大學(xué)生群體的人數(shù)相比起城鎮(zhèn)居民來說相對少得多，大學(xué)生總?cè)藬?shù)占城鎮(zhèn)居民總?cè)藬?shù)的比例低，那么，繳納的大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用對于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的總繳納費(fèi)用來說，其所占的比例也是很低的，所以大學(xué)生繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的幫助是杯水車薪的。而且，醫(yī)保的新體制規(guī)定了大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)不獨(dú)立設(shè)立賬戶，而是將剩下的醫(yī)保基金全部歸入城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的基金當(dāng)中，這樣一來，不僅加重了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)和壓力，同時(shí)也相當(dāng)不利于大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的儲備資金的積累。
三、進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫(yī)療保障體系的建議
鑒于上述問題和分析，為了進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫(yī)療保障體系，提出如下建議：
�。ㄒ唬┙⒔∪谛４髮W(xué)生醫(yī)療保障的法律制度
國家應(yīng)出臺綜合性的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)立法，明確政府、高校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大學(xué)生個(gè)人四個(gè)主體，在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；規(guī)定大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營管理中的各地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、給付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍與支付方式，明確問題出現(xiàn)以后各方的責(zé)任機(jī)制，尤其是當(dāng)醫(yī)療問題發(fā)生時(shí)，能夠更快地確認(rèn)責(zé)任主體，高效地解決問題。只有這樣才能督促各方主體自覺履行自身的義務(wù)，保證大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，充分保障大學(xué)生應(yīng)享有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。同時(shí)要將高校對大學(xué)生疾病預(yù)防等工作內(nèi)容及責(zé)任納入法制的范圍。
�。ǘ┨剿鳂�(gòu)建覆蓋全國、貫通所有的在校大學(xué)生醫(yī)療保障格式
由于大學(xué)生群體的流動(dòng)性較強(qiáng)，尤其是大學(xué)生在寒暑假或外地實(shí)習(xí)期間，若在異地不能夠享受到與本地平等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷結(jié)算或醫(yī)療服務(wù)水平，這就在一定程度上增加了大學(xué)生及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于他們就醫(yī)，且甚至有些學(xué)生還可能會出現(xiàn)由于治療費(fèi)用太大，資金短缺而迫不得已地拖延病情，以至于把小病小痛拖延成重大疾病等的不良后果。因此，國家應(yīng)該構(gòu)建覆蓋全國的在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系,創(chuàng)新聯(lián)通全年、處處受保的醫(yī)療保障形式，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)金額和報(bào)銷比例，讓在校大學(xué)生在全國范圍內(nèi)都能夠享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。
�。ㄈ┮肷鐣α�，發(fā)展大學(xué)生群體的醫(yī)療保險(xiǎn)
足夠的資金是保障參保人的最根本條件。在政府力量有限的情況下，為動(dòng)員和引入社會力量參與必不可少。我們要建立一個(gè)專門性的大學(xué)生醫(yī)療救助的公益組織，發(fā)揮社會上其他慈善公益組織的力量，利用他們的權(quán)威和知名度，來廣泛籌集社會各界愛心人士的捐款。一方面可以為貧困大學(xué)生提供醫(yī)療保險(xiǎn)投保上的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，另一方面也可以為患重大疾病的大學(xué)生提供醫(yī)療方面的資金救助。探索模仿美國的醫(yī)療模式，利用藍(lán)盾、藍(lán)十字等數(shù)家著名的非營利性保險(xiǎn)公司提供多種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，鼓勵(lì)非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，能夠未解決大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)帶來方便。
（四）強(qiáng)化政府管理，加強(qiáng)社會監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平
政府不僅要對新制度提供立法保證和加大資金投入，還應(yīng)完善監(jiān)管制度，根據(jù)大學(xué)生的特點(diǎn)，建立健全各級監(jiān)督和執(zhí)行組織，加快形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制。另外，政府通過政策引導(dǎo)如社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)機(jī)制向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“團(tuán)購”醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，以優(yōu)惠的價(jià)格、高質(zhì)量的服務(wù)鼓勵(lì)學(xué)生參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，政府應(yīng)盡快籌建“大學(xué)生醫(yī)療救助基金”，建立一個(gè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，以社會公益組織和商業(yè)保險(xiǎn)為支持的多層次、全方位的醫(yī)療保障體系，以便更好地保障大學(xué)生在醫(yī)療方面的權(quán)利。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文7
一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制方法
目前，我國醫(yī)保費(fèi)用問題不斷凸顯，這個(gè)時(shí)候，控制一些不必要的醫(yī)療費(fèi)用的使用也就成為了醫(yī)保改革的瓶頸和重點(diǎn)，因此，要想對目前這種醫(yī)保制度進(jìn)行改革，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠更加完善的執(zhí)行，就應(yīng)該采取多種方式加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。
1.加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度
控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理使用，可以從社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)做起，也就是說，在患者就醫(yī)的時(shí)候，應(yīng)該讓其就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就醫(yī)，這樣不但可以節(jié)省患者的就醫(yī)時(shí)間，還可以從一定程度上降低患者因就醫(yī)而導(dǎo)致在路上花費(fèi)的時(shí)間。而且加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，本身就可以降低患者的門診或住院費(fèi)用。
2.加強(qiáng)對藥品及醫(yī)院的.控制
非常重要的一點(diǎn)，就是對醫(yī)療藥品的控制，醫(yī)療藥品的控制主要是對醫(yī)療藥品的價(jià)格以及醫(yī)療藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫(yī)時(shí)使用的醫(yī)療藥品都是價(jià)格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時(shí)，就算醫(yī)院在相互競爭患者的時(shí)候，也要保證對患者的服務(wù)態(tài)度以及就醫(yī)的質(zhì)量，這個(gè)時(shí)候，就要對醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定，規(guī)定每個(gè)醫(yī)院接待患者時(shí)候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的流失。
3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方法
完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫(yī)保費(fèi)用的支付方式進(jìn)行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預(yù)支付雖然減輕了患者的負(fù)擔(dān)，但對有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金是個(gè)很大的挑戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔(dān)，也有的患者不愿承擔(dān)等等。所以必須要對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法進(jìn)行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應(yīng)用。
二、結(jié)語
總而言之，要想合理地控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的使用，那么就應(yīng)該正確處理好參保者、醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，此外還要對醫(yī)院的管理制度及藥品的監(jiān)控制度做好嚴(yán)格的把關(guān)，只有這樣，才可以有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出與使用，避免不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的浪費(fèi)。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文8
1.定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新局面
隨著醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉(zhuǎn)變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫(yī)保改革重點(diǎn)。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫(yī)保運(yùn)營和管理機(jī)制提出了4點(diǎn)舉措:
(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療服務(wù)。
(2)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，既保證滿足參保人員的醫(yī)療需求，又使醫(yī)保渠道的醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。
(3)改革付費(fèi)機(jī)制，建立和完善總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式。
(4)建立完善的監(jiān)督監(jiān)控機(jī)制，所有醫(yī)療服務(wù)行為均應(yīng)受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督控制。
2.推行醫(yī)保管理體系化的舉措
2.1建立醫(yī)保溝通體系
2.1.1與院內(nèi)各科室的溝通
根據(jù)醫(yī)保政策，制定相關(guān)的工作手冊，對醫(yī)院各科室進(jìn)行宣傳，使各科室醫(yī)務(wù)人員掌握政策法規(guī);對全院醫(yī)保工作分區(qū)管理，要求各區(qū)負(fù)責(zé)人定期將工作中遇到的問題反饋至醫(yī)保辦，及時(shí)解決問題。
2.1.2與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通
醫(yī)保辦指派專人與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期溝通，及時(shí)收集各種信息，取得相關(guān)部門和社會的支持;并將新規(guī)定新政策及時(shí)反饋至院內(nèi)，做到內(nèi)外溝通。
2.1.3與參保人員的溝通
在門診大廳設(shè)立專門的醫(yī)保咨詢窗口，接待人員詳細(xì)掌握醫(yī)保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對于參保人員的投訴認(rèn)真對待，全程指導(dǎo)其辦理各項(xiàng)手續(xù)。定期進(jìn)行問卷調(diào)查，了解參保人員的適時(shí)需求，不斷完善院內(nèi)相關(guān)政策與服務(wù)。
2.2建立醫(yī)保信息化體系
加大對院內(nèi)醫(yī)保信息平臺的建設(shè)投入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動(dòng)化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫(yī)保各項(xiàng)管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢，用以指導(dǎo)本科室的醫(yī)保工作執(zhí)行，形成自查自控機(jī)制;又可使醫(yī)保辦及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)、指標(biāo)執(zhí)行情況等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)考核。此外，信息平臺可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警作用，醫(yī)保辦一旦發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)與臨床科室溝通，提出醫(yī)療費(fèi)用控制建議，確保醫(yī)�；颊哚t(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。
2.3建立醫(yī)保運(yùn)營體系
2.3.1建立各級工作小組
由醫(yī)保辦督促指導(dǎo)形成工作小組，由醫(yī)保辦主任任組長、各科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護(hù)士長任組長，全科醫(yī)務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責(zé)，并建立問責(zé)制。二級管理中心組長定期在醫(yī)保信息平臺查詢本小組工作指標(biāo)完成情況，并向醫(yī)保辦匯報(bào)。
2.3.2建立工作例會制度
醫(yī)保辦工作組每個(gè)月召開工作例會，由各小組成員總結(jié)工作成績、發(fā)現(xiàn)存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫(yī)保工作例會，交流經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，共同制定或改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作的各項(xiàng)制度。
2.4建立醫(yī)保服務(wù)體系
2.4.1簡化流程
重新梳理醫(yī)保手續(xù)辦理流程，徹底改變過去程序復(fù)雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時(shí)間。
2.4.2開展院內(nèi)服務(wù)競爭活動(dòng)
根據(jù)相關(guān)部門的要求，醫(yī)院制定《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理辦法》《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理辦法》等管理規(guī)范，對醫(yī)保流程的每1個(gè)環(huán)節(jié)均提出具體要求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理走上規(guī)范化、制度化道路。對醫(yī)保窗口工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其樹立服務(wù)理念，開展競爭服務(wù)活動(dòng)，定期評選服務(wù)明星，并開展優(yōu)秀科室評選活動(dòng)，使“人性化服務(wù)”成為全院醫(yī)務(wù)人員的共識。
2.4.3保障患者知情權(quán)
醫(yī)保辦定期對各科室進(jìn)行督察，保障參�；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費(fèi)項(xiàng)目均應(yīng)經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費(fèi)透明化制度，將各類醫(yī)療服務(wù)、診療項(xiàng)目、衛(wèi)生材料及藥品等價(jià)格公開，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用查詢制度，確保參�；颊邔γ�1筆收費(fèi)均十分清楚，對住院費(fèi)用列出明細(xì)清單，供患者查詢核對，主動(dòng)接受患者和社會監(jiān)督。
2.5建立醫(yī)保支付體系
2.5.1改變定價(jià)方式
以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、確保醫(yī)保基金安全運(yùn)作、兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益為標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)合理的支付體系。通過與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費(fèi)用。
2.5.2降低醫(yī)療成本
在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本對合理控制醫(yī)保費(fèi)用、減少基金浪費(fèi)具有重要意義。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過以下幾個(gè)方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本:(1)重視醫(yī)療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強(qiáng)對用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督，保證醫(yī)療安全。(2)所有藥品、衛(wèi)生材料的采購?fù)ㄟ^集中招標(biāo)的方式進(jìn)行，努力降低采購價(jià)格。加強(qiáng)對貴重藥品和衛(wèi)生材料的.管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療和合理收費(fèi)的原則，減少醫(yī)�；鹄速M(fèi)。
2.6建立醫(yī)保結(jié)算體系
積極推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算方式改革，制定與周邊各縣市醫(yī)保辦、農(nóng)合辦的合作制度，推進(jìn)結(jié)算協(xié)議的洽談，逐步實(shí)現(xiàn)外地轉(zhuǎn)診患者及時(shí)結(jié)算的目標(biāo)，減輕轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費(fèi)用壓力。醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)保結(jié)算情況，指出其工作中存在的問題，并給出改進(jìn)建議。
3.小結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)是國家針對醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償所提供的一種保險(xiǎn)形式，它是醫(yī)療制度高度完善的代表［3－5］。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作存在著諸多困難，如管理監(jiān)督難、事實(shí)取證和處罰難、參保人員的期望與實(shí)際情況平衡難等，這就要求各定點(diǎn)醫(yī)院不斷反思，創(chuàng)新工作方法，提高管理水平，尋找可持續(xù)發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過建立醫(yī)保溝通體系、信息體系、運(yùn)營體系、服務(wù)體系等，推進(jìn)體系化管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，并保障醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文9
摘要：目前，隨著國民經(jīng)濟(jì)增長，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系也發(fā)生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大群眾的需求，推進(jìn)職工遠(yuǎn)程醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展，尤其保證職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程化順利進(jìn)行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫(yī)療保險(xiǎn)在企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府三方，都牽扯著許多難題。論文在探究職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程化相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，分析其職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程化的現(xiàn)狀，并發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問題，最后針對這些問題，對落實(shí)管理工作、實(shí)施相關(guān)措施等方面提出一些建議。最終，為進(jìn)一步加強(qiáng)和完善我國職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而努力。
關(guān)鍵詞：職工;醫(yī)療保險(xiǎn);遠(yuǎn)程化
將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，能夠解決實(shí)際生活中職工醫(yī)療遠(yuǎn)程化中存在的問題，促進(jìn)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策與人民群眾生活實(shí)際相結(jié)合，具有深遠(yuǎn)的意義。
一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程化相關(guān)概念
(一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實(shí)施下，企業(yè)為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設(shè)個(gè)人與單位就醫(yī)保險(xiǎn)基金，也就是說，當(dāng)參保的職員在患病就診時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，然后由指定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對職員進(jìn)行相應(yīng)金額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。換一句話來說，依法對職工實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)，是通過法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的社會保障制度。一般來說，實(shí)行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，屬于社會保險(xiǎn)的一個(gè)基本險(xiǎn)項(xiàng)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟(jì)力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止患病“因病致貧”。
(二)遠(yuǎn)程醫(yī)療保險(xiǎn)
遠(yuǎn)程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡(luò)科技，如是計(jì)算機(jī)技術(shù)，或者遙測、遙控等遠(yuǎn)程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的相關(guān)技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設(shè)備，這些技術(shù)可以遠(yuǎn)程操控，在一些醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠(yuǎn)地區(qū)，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療健康行業(yè)的一個(gè)重要組成部分，以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個(gè)最大的變化是遠(yuǎn)程醫(yī)療正在經(jīng)歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用。而職工遠(yuǎn)程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務(wù)項(xiàng)目體系。
二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程化存在的問題
(一)遠(yuǎn)程醫(yī)療報(bào)銷不足
遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施的主要障礙就是醫(yī)療報(bào)銷不足，醫(yī)療報(bào)銷不足主要原因在于遠(yuǎn)程醫(yī)療會診按每小時(shí)或每次計(jì)費(fèi)，其報(bào)銷流程中，經(jīng)常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務(wù)人員的積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導(dǎo)致的結(jié)果就是職工醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)不足。
(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠(yuǎn)程醫(yī)療保險(xiǎn)這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡(luò)為主要平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應(yīng)用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進(jìn)。再來，各個(gè)醫(yī)院對于系統(tǒng)所運(yùn)行的標(biāo)準(zhǔn)沒有一個(gè)明確的界定，進(jìn)而導(dǎo)致了，各個(gè)醫(yī)院之間以及一些社會上的相關(guān)部門彼此隔離開來，無法構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體。除此之外，還存在一個(gè)更為嚴(yán)重的問題。由于資金不能及時(shí)的分配到位，導(dǎo)致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達(dá)國家，它們的遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)包括不應(yīng)該緊緊局限于一般遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)該提供一些特殊遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進(jìn)企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應(yīng)該擴(kuò)大職工醫(yī)療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫(yī)療保險(xiǎn)的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進(jìn)一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費(fèi)。例如，有些參保人刷醫(yī)�？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費(fèi);有的醫(yī)院因醫(yī)�；鸩荒芗皶r(shí)足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人;有的大病職工醫(yī)保費(fèi)用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程化解決方案
(一)提升醫(yī)療報(bào)銷比率
隨著目前遠(yuǎn)程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)意識到了遠(yuǎn)程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機(jī)構(gòu)以及政府來講，應(yīng)該將繼續(xù)擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務(wù)。報(bào)銷是遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施的主要障礙，所以針對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)制定完備的新的法律。為此，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商應(yīng)該接受探索支付模型超越費(fèi)用的服務(wù)償還機(jī)制。另外，根據(jù)機(jī)構(gòu)之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價(jià)值的服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，例如，可以增加虛擬遠(yuǎn)程診治，讓自費(fèi)的職工客戶能夠享增值服務(wù)。只有提升醫(yī)療報(bào)銷比率，職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程化才能夠順利推進(jìn)工作。
(二)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面
擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅(jiān)持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應(yīng)該提倡更多的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面。尤其，應(yīng)該大力引進(jìn)一些先進(jìn)的'遠(yuǎn)程技術(shù)，來推進(jìn)職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，來改善醫(yī)療服務(wù)。比如，利用計(jì)算機(jī)、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學(xué)精密而且還運(yùn)用于遠(yuǎn)距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如現(xiàn)在，很多國家的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)十分成熟，可以采用遠(yuǎn)程系統(tǒng)來對病患進(jìn)行異地專家會診、異地外科手術(shù)、心電監(jiān)護(hù)、家庭護(hù)理等諸多方面。而且，也應(yīng)該擴(kuò)大職工遠(yuǎn)程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構(gòu)建職工醫(yī)療保障服務(wù)功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應(yīng)該將計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)與醫(yī)療體系相結(jié)合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進(jìn)我國衛(wèi)生保險(xiǎn)行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應(yīng)該規(guī)范管理、防止項(xiàng)目濫用、確保基金安全。也就是要應(yīng)該做到以下幾個(gè)方面。一是納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)在全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺開展。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請遠(yuǎn)程會診前應(yīng)首先實(shí)施院內(nèi)會診，遠(yuǎn)程會診服務(wù)項(xiàng)目僅限于住院支付，原則上每個(gè)住院周期支付一次費(fèi)用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠(yuǎn)程會診不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。四是各地要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，認(rèn)真做好項(xiàng)目對應(yīng)及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等工作，務(wù)必做好及時(shí)結(jié)付醫(yī)保基金的工作。同時(shí)，還要加強(qiáng)對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)管和費(fèi)用審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行。然而，有時(shí)候還存在著職工醫(yī)療保險(xiǎn)隱性債務(wù)，隱性債務(wù)也就是評價(jià)社會保險(xiǎn)基金負(fù)債規(guī)模的重要指標(biāo)。例如，據(jù)調(diào)最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當(dāng)中使用“遞推”法，該方法可以有效地計(jì)算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補(bǔ)目前正在面臨的醫(yī)療保險(xiǎn)資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度下形成的隱性債務(wù)對醫(yī)�；鸬膲毫�，一定程度上可以解決隱性債務(wù)的措施。所以，也應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育及其醫(yī)護(hù)協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報(bào)銷效率、擴(kuò)大職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進(jìn)行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動(dòng)信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進(jìn)而提升社會整體醫(yī)療服務(wù)水平。
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醫(yī)療保險(xiǎn)論文10
一、醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理改善對策
針對當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理存在的問題，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際積極尋找有效的對策，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理水平與質(zhì)量。
1.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平
就當(dāng)前來看，我國醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價(jià)、醫(yī)療等諸多部門的參與，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有時(shí)無能為力。同時(shí)，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門應(yīng)充分認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療部門合作存在的問題，出臺詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)過程中各單位、各部門職責(zé)，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費(fèi)文件時(shí)應(yīng)注重征求勞動(dòng)保障部門、衛(wèi)生部門以及物價(jià)部門意見，爭取達(dá)成共識。
2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系
醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理涉及患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的關(guān)系，因此，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理質(zhì)量與效率應(yīng)正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實(shí)施過程中，針對部分醫(yī)生無法正確理解醫(yī)保的情況，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使其充分認(rèn)識醫(yī)保與醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有共同的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院負(fù)責(zé)治療患者疾病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付一定比例的費(fèi)用均是服務(wù)于參�；颊�，而且醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用不僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的關(guān)鍵內(nèi)容。另外，從社會保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權(quán)確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)保的實(shí)施一定程度上幫助一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)走出困境�？傊�，從長遠(yuǎn)來看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實(shí)，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，尤其針對能夠減少總體醫(yī)保費(fèi)用，而且療效較好的治療項(xiàng)目，應(yīng)在審核結(jié)算環(huán)節(jié)給予適當(dāng)?shù)闹С�。同時(shí)，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠正確認(rèn)識醫(yī)保制度實(shí)施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強(qiáng)高價(jià)醫(yī)用材料的管理
針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用高價(jià)醫(yī)用材料出現(xiàn)的'問題，政府職能部門應(yīng)建立與完善高價(jià)醫(yī)用材料準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對正規(guī)高價(jià)醫(yī)用材料應(yīng)結(jié)合實(shí)際對其價(jià)格加以限定。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，構(gòu)建專門的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行更新與維護(hù)，提高高價(jià)醫(yī)用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結(jié)算提供有力參考的同時(shí)，有效杜絕高價(jià)醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進(jìn)一步改善醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理狀況，首先，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)部署與建立專門的監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對虛假申報(bào)的情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強(qiáng)誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫(yī)生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對結(jié)賬拖延或拒付轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)一票否決。針對分解收費(fèi)、虛假申報(bào)的行為發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參保患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建專門的結(jié)算信息平臺，經(jīng)相關(guān)部門審批后的誠信記錄、違規(guī)案例以及結(jié)算數(shù)據(jù)等及時(shí)向社會公布。
二、總結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質(zhì)量服務(wù)密切相關(guān)，一定程度上關(guān)系著社會的穩(wěn)定，因此，相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真分析醫(yī)療保險(xiǎn)住院階段存在的問題，立足實(shí)際，積極尋找有效的改善措施，確保醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理穩(wěn)步實(shí)施，使參保人員享受到我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的成果。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文11
隨著新醫(yī)改政策不斷深化，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三位一體的醫(yī)療保障模式逐步確立，我國醫(yī)療保障改革事業(yè)取得重大進(jìn)展。但是，我國醫(yī)療保障改革依舊面臨管理粗放、運(yùn)營效率低、監(jiān)管能力弱、制度協(xié)同能力不強(qiáng)等問題，這些問題與我國醫(yī)療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的支撐是分不開的。醫(yī)療保障制度運(yùn)營的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)迫切需要大量既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律，又能夠運(yùn)用管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)知識和技能解決各類具體問題的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才。因此，作為培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的基本內(nèi)涵，理清新醫(yī)改對醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的具體要求，思考完善醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的具體措施，培養(yǎng)大量高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才，以滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)的人才需求。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的基本內(nèi)涵
醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才是指掌握醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、金融保險(xiǎn)學(xué)等基礎(chǔ)理論，具備一定的計(jì)算機(jī)與財(cái)務(wù)知識，熟悉醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與運(yùn)營管理的應(yīng)用型人才。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內(nèi)涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個(gè)從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計(jì)再到制度實(shí)施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實(shí)踐的過程。按照醫(yī)療保險(xiǎn)人才在這個(gè)過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險(xiǎn)人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應(yīng)用型醫(yī)療保險(xiǎn)人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識變成可以實(shí)施或接近實(shí)施的制度形態(tài)，主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、制度運(yùn)營管理與操作的任務(wù)。
同時(shí)，依據(jù)應(yīng)用型人才運(yùn)用的知識和能力所包含的'創(chuàng)新程度、所解決問題的復(fù)雜程度，還可以將醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才進(jìn)一步細(xì)分為專家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度方案與政策設(shè)計(jì); 管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運(yùn)營決策與管理等活動(dòng)，將醫(yī)療保障制度與政策轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)則;實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運(yùn)行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項(xiàng)具體功能�；卺t(yī)療保險(xiǎn)人才內(nèi)涵以及對不同類型的應(yīng)用型人才職能的基本認(rèn)知，可以歸結(jié)出醫(yī)療保險(xiǎn)不同層次應(yīng)用型人才應(yīng)具備的知識能力要素。
二、新醫(yī)改對醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的新要求
新醫(yī)改就我國醫(yī)療保障改革目標(biāo)、體系框架、制度運(yùn)營、監(jiān)督管理以及信息技術(shù)平臺建設(shè)等方面提出了指導(dǎo)性改革要求，從而對醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)，特別是應(yīng)用型人才培養(yǎng)提出了新要求。
1.強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)踐，突出知識的應(yīng)用性。
新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必須理論聯(lián)系實(shí)踐，準(zhǔn)確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度特征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接和異地就醫(yī)服務(wù)與管理過程中存在的各種問題與障礙，運(yùn)用管理學(xué)和醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和政策設(shè)計(jì)，改進(jìn)管理方案和運(yùn)營規(guī)則，構(gòu)建高效的醫(yī)療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除各種就醫(yī)結(jié)算障礙。
2.融合不同學(xué)科知識，集成多種專業(yè)技能。
新醫(yī)改要求強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必須熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)會計(jì)等業(yè)務(wù)內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識與專門技能，能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)、法學(xué)等學(xué)科知識相融合，把保險(xiǎn)技能、醫(yī)學(xué)技能、風(fēng)險(xiǎn)管理技能系統(tǒng)集成，善于運(yùn)用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開展工作，對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。
3.不斷學(xué)習(xí)，勇于創(chuàng)新。
新醫(yī)改要求發(fā)揮市場力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式的不斷創(chuàng)新必將對醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)崗位的內(nèi)涵和外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)提出新的要求。作為醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才，只有不斷學(xué)習(xí)新知識、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的實(shí)踐要求相適應(yīng)的知識、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。只有通過不斷學(xué)習(xí)并在實(shí)踐中不斷應(yīng)用和驗(yàn)證，才能將不同學(xué)科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應(yīng)崗位變動(dòng)的能力。我國醫(yī)療保障改革碰到的許多新問題可能是前所未有的，其復(fù)雜程度之高，很難從教科書上或國外經(jīng)驗(yàn)直接獲得答案，需要醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從中找出解決問題的方法。醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習(xí)能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、政策法規(guī)、運(yùn)營管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習(xí)、善于借鑒、善于總結(jié)、不斷創(chuàng)新、大膽實(shí)踐。
4.增強(qiáng)社會責(zé)任意識，凝聚團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。
醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內(nèi)容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會責(zé)任意識才能保證改革沿著正確方向推進(jìn)，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時(shí)，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復(fù)雜的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障制度，涉及制度設(shè)計(jì)、政策規(guī)劃、管理決策、組織實(shí)施和評估評價(jià)等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才高度的社會責(zé)任意識和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的措施
1.制定基于醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才內(nèi)涵的培養(yǎng)方案。高校應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結(jié)合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會對人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建“按社會需求設(shè)專業(yè)，按就業(yè)要求設(shè)課程，結(jié)合課程與學(xué)生特點(diǎn)靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學(xué)合理、切實(shí)可行的人才培養(yǎng)方案。具體來說，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案需要回應(yīng)醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論課程教學(xué)，也要重視以實(shí)際應(yīng)用能力培養(yǎng)為核心的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和良好的學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手能力，適應(yīng)新醫(yī)改對醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時(shí)，鑒于當(dāng)前大多數(shù)高校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)歸類于管理學(xué)科，習(xí)慣于依據(jù)管理學(xué)專業(yè)特點(diǎn)制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點(diǎn)。因此，在制定培養(yǎng)方案時(shí)，有必要適當(dāng)?shù)瘜I(yè)的學(xué)科特點(diǎn)。高校應(yīng)在牢牢把握醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結(jié)構(gòu)來設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)規(guī)格以及相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，突出針對性和應(yīng)用性。
2.優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系設(shè)置。課程體系是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系應(yīng)包括通識基礎(chǔ)課程、大類學(xué)科基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中通識基礎(chǔ)課程要充分考慮學(xué)生未來發(fā)展需要，培養(yǎng)學(xué)生具備基本的知識結(jié)構(gòu)、技能和素質(zhì)。同時(shí)也可以考慮開設(shè)通識課程選修課，進(jìn)一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì);大類學(xué)科基礎(chǔ)課程則著重為學(xué)生打造較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、金融保險(xiǎn)學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識和基本技能;專業(yè)核心課程要保持相對穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、保險(xiǎn)精算學(xué)、保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)理論性和實(shí)務(wù)性相結(jié)合，突出多學(xué)科知識的融合性和應(yīng)用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求;專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據(jù)學(xué)生的個(gè)性和興趣，實(shí)施多元化的課程設(shè)置以供學(xué)生自主選擇，達(dá)到擴(kuò)充學(xué)生的理論知識視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學(xué)生更加明確醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動(dòng)作好準(zhǔn)備。
3.培養(yǎng)學(xué)生社會責(zé)任意識、綜合實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、培育職業(yè)精神、拓展實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于實(shí)踐教學(xué)，在制定培養(yǎng)方案時(shí)需要專門設(shè)置實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建與理論課程體系相配套、相銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)踐教學(xué)的過程中培養(yǎng)和提高學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng)新能力。實(shí)踐教學(xué)體系由實(shí)驗(yàn)課、實(shí)訓(xùn)課、學(xué)科競賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實(shí)習(xí)(論文設(shè)計(jì))等多個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設(shè)的實(shí)驗(yàn)課;涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)經(jīng)營、醫(yī)療保險(xiǎn)、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內(nèi)容的實(shí)訓(xùn)課或短期實(shí)訓(xùn);以專題演講、程序設(shè)計(jì)、數(shù)學(xué)建模、市場營銷等形式組成的學(xué)科競賽內(nèi)容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學(xué)生科研活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習(xí)與畢業(yè)論文指導(dǎo)等形式構(gòu)成的社會實(shí)踐與專業(yè)綜合實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任意識、團(tuán)隊(duì)精神、職業(yè)技能，達(dá)到“鞏固知識、訓(xùn)練技能、激活創(chuàng)新、服務(wù)社會”的目的。
4.提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與問題分析解決能力。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)中常采用傳統(tǒng)的、以講授教學(xué)法占據(jù)主導(dǎo)的單一教學(xué)模式。在這種“填鴨式”的教學(xué)模式中，教師傳授給學(xué)生的是一些脫離實(shí)踐的知識而非能力，忽視學(xué)生的主體性認(rèn)知，原本應(yīng)該體現(xiàn)師生共同參與、師生互動(dòng)、教學(xué)相長的教學(xué)場景難以出現(xiàn)，學(xué)生的應(yīng)用、發(fā)散、創(chuàng)新、逆向等思維無法在學(xué)習(xí)的過程中得到體驗(yàn)和展示。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新教學(xué)模式，在教學(xué)方法的選用上應(yīng)由強(qiáng)調(diào)知識本位的教學(xué)方法向能力本位的教學(xué)方法轉(zhuǎn)變。通過采取研討教學(xué)法、現(xiàn)場教學(xué)法(課堂與課外、校內(nèi)與校外、專業(yè)與社會相融合)、案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法等多樣化的教學(xué)方法，有效展現(xiàn)多種教學(xué)手段，提升教學(xué)效果。研討教學(xué)與現(xiàn)場教學(xué)法可以使教師與學(xué)生在教學(xué)現(xiàn)場(包括課堂、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等現(xiàn)場)相互交流探討，有利于教師即時(shí)指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，激活學(xué)生分析問題、解決問題的能力，訓(xùn)練思維模式與技巧。而在采取案例教學(xué)或項(xiàng)目教學(xué)法時(shí)，引入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的相關(guān)案例或項(xiàng)目進(jìn)行分析討論，便于教師在教學(xué)過程中將教學(xué)內(nèi)容與實(shí)踐要求相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在具體情景中的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立或合作完成項(xiàng)目規(guī)劃、設(shè)計(jì)、執(zhí)行與評估的綜合實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文12
摘要:在日益增長的醫(yī)療消費(fèi)需求與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，提出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)框架的構(gòu)建模式，并對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道及費(fèi)用支付的制約機(jī)制進(jìn)行了全面的分析，旨在促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。
關(guān)鍵詞:補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);社會性;基金籌集;費(fèi)用制約機(jī)制
近年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在“三個(gè)目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時(shí)也限制了人們的醫(yī)療消費(fèi)水平。因此，在建立基本醫(yī)療保障體系外，推進(jìn)建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯得尤為迫切。
一、運(yùn)作模式比較
�。ㄒ唬┢髽I(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險(xiǎn)。隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導(dǎo)與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要由工會組織出面舉辦，其具體運(yùn)作本著互助救濟(jì)的宗旨，著眼于減輕職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前我國很多地區(qū)都實(shí)行這種模式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。例如《蘭州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中就規(guī)定：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)自行管理，設(shè)立專戶，�？顚Ｓ谩Ｆ髽I(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中起到了緩解職工高額醫(yī)療費(fèi)用的作用。但是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在企業(yè)或行業(yè)內(nèi)部，各自為政，不符合保險(xiǎn)的大數(shù)法則，其分散風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由工會自行組織，其公平性以及保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制能力，尚存在很大爭議。
�。ǘ┥鐣匝a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式
這種模式由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理，具有以下優(yōu)勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險(xiǎn)基金集中起來交由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，符合大數(shù)法則；另一方面，保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余的部分可以轉(zhuǎn)入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，更加適應(yīng)市場化需求；第二，從成本角度講，社保機(jī)構(gòu)管理保險(xiǎn)基金，在監(jiān)管基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金同步監(jiān)管，避免機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，且工作量不會明顯增加。同時(shí)各地社保機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員經(jīng)費(fèi)和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不再從保險(xiǎn)費(fèi)中提取，因此大大地節(jié)省成本；第三，從風(fēng)險(xiǎn)角度講，社保機(jī)構(gòu)擁有一支既懂醫(yī)又懂醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專業(yè)隊(duì)伍，保險(xiǎn)基金安全系數(shù)相對較高，企業(yè)和職工都可以放心。
（三）商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
這種模式由用人單位根據(jù)自愿原則向商業(yè)保險(xiǎn)公司直接投保，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)完全市場化，因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司將承擔(dān)巨大風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)來自北京市的統(tǒng)計(jì)資料顯示，20xx年全市各家商業(yè)保險(xiǎn)公司所承擔(dān)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結(jié)果的最直接的原因是商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)足夠的風(fēng)險(xiǎn)控制手段。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)走市場化道路本身不是錯(cuò)誤的選擇，但就目前我國商業(yè)保險(xiǎn)市場不健全的條件而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采用這種商業(yè)化模式并不明智。
�。ㄋ模┥鐣匝a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合
在實(shí)踐中還有一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兼顧社會性和商業(yè)性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機(jī)構(gòu)從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工保費(fèi)中，提取一定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，作為一個(gè)集體，以投保人的身份向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買保險(xiǎn)。與單純的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相比，這種由社保機(jī)構(gòu)集體投保的方式分散了風(fēng)險(xiǎn)。但這種做法中，保險(xiǎn)費(fèi)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取的，凡是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的都要從中提取部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)從自愿性變成了簡單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模及風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力；同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)操作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)年結(jié)余部分不予以結(jié)轉(zhuǎn)，也就是說這種模式下大量的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會導(dǎo)致其出現(xiàn)混亂局面，因此有必要構(gòu)建一個(gè)基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規(guī)定的模式進(jìn)行。通過上述分析比較，社會性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式更符合我國現(xiàn)狀，且補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充，其性質(zhì)應(yīng)當(dāng)屬于“社會性”，因此，保險(xiǎn)基金由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理是符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢的。
二、基金籌集渠道分析
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集遵循政府、用人單位和個(gè)人三方合理分擔(dān)的原則，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，亦應(yīng)遵循此原則。三方合理分擔(dān)原則，對于政府而言，通過進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼，有利于政府對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行宏觀調(diào)控和微觀指導(dǎo)，保證其醫(yī)療保險(xiǎn)政策得到有效的貫徹執(zhí)行；對于用人單位而言，為其職工支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有利于增強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的凝聚力，同時(shí)通過交費(fèi)，用人單位把一部分原本屬于自己承擔(dān)的社會責(zé)任轉(zhuǎn)交給社會，減輕了自身的負(fù)擔(dān)；對于個(gè)人而言，有利于增強(qiáng)個(gè)人自我保障的意識，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)對等的原則，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
�。ㄒ唬┗饋碓醇袄U費(fèi)辦法
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來源應(yīng)包括幾個(gè)方面，一是由用人單位按照一定比例提�。欢怯蓞⒈Ｂ毠し�?jǐn)傄欢ū壤幕饠?shù)額；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息或投資所得；四是由政府補(bǔ)貼；五是其他應(yīng)當(dāng)納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金，例如社會捐助。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的前兩項(xiàng)來源會遇到如何繳費(fèi)的問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金既然由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，那么我們認(rèn)為最妥善的繳費(fèi)辦法就是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)收費(fèi)。若用人單位不愿參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)提前提出申請，社保機(jī)構(gòu)只收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，否則視為同意參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種做法既符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的原則，又利于擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。
�。ǘ┱a(bǔ)貼及優(yōu)惠政策
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的根本意義在于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之不足，屬于政策性很強(qiáng)的集體福利性社會保障制度，應(yīng)該享受國家財(cái)政、稅收等方面的優(yōu)惠。政府補(bǔ)貼應(yīng)當(dāng)包括事前補(bǔ)和事后補(bǔ)兩部分。事前補(bǔ)是指政府每年按一定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，例如可以按照每年每人30-40元的標(biāo)準(zhǔn)來補(bǔ)貼，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有充足的基金來源，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度能順利進(jìn)行。但是醫(yī)療保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的不可預(yù)測性，因此補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報(bào)銷，僅靠企業(yè)的力量來支撐補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這會打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的展開，因此政府對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的不足部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼是很重要的，這就是所謂的事后補(bǔ)。至于補(bǔ)多少可以由政府根據(jù)財(cái)政情況和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個(gè)人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，政府可以對參保的用人單位和個(gè)人實(shí)行優(yōu)惠政策。對用人單位來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)（如工資總額的.4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個(gè)人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅。
三、基金支付機(jī)制構(gòu)建
（一）基金支付范圍
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍應(yīng)包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個(gè)方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付的部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都可以報(bào)銷。參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在三個(gè)目錄，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍也應(yīng)包含三項(xiàng)：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用；（2）超基本用藥目錄的藥品費(fèi)用；（3）超基本診療項(xiàng)目的診療費(fèi)用。
�。ǘ┗鹬Ц吨萍s機(jī)制
為預(yù)防形成新的超前醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用制約機(jī)制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金與個(gè)人自付的比例，采用分段計(jì)算、累加支付的辦法。隨著醫(yī)療費(fèi)用上升，個(gè)人自付比例逐步加大，但應(yīng)始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時(shí)緩解職工繳費(fèi)壓力；第二，像基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療消費(fèi)水平設(shè)置一道支付最高限額，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理公平的利用；第三，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄之外可以再確定三個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄，適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍，防止濫用。
�。ㄈ┡c大病醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度并非大包大攬，對一般病種來講，人們合理的醫(yī)療消費(fèi)都會控制在報(bào)銷上限范圍之內(nèi)。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進(jìn)的治療方法，或者需要長期治療，就很可能會突破封頂線，再次成為人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，有必要實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合是十分必要的，具體是指大病醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一種特殊方式存在，大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以直接利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，而無需另外籌集，也不必另設(shè)帳戶進(jìn)行管理。衛(wèi)生行政主管部門可以根據(jù)實(shí)際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分，從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中再支付，支付比例也同于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不同的是其年內(nèi)累計(jì)最高支付額可以不封頂。用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種補(bǔ)充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應(yīng)措施，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施及管理制度。社會保險(xiǎn)部門也要與相關(guān)部門加強(qiáng)合作，為用人單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供強(qiáng)有力的支撐，切實(shí)促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文13
自1998年試點(diǎn)以來，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆蓋全體國民的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴(kuò)大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。
社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問題，更是一個(gè)政策導(dǎo)向問題。在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的制度目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是今后很長一段時(shí)期社會醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個(gè)體受益的視角出發(fā)，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵和評估指標(biāo)等相關(guān)問題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷
已有研究中，國際文獻(xiàn)大多采用社會保險(xiǎn)相對于國內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)�！薄鐣ｋU(xiǎn)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會保險(xiǎn)收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來度量保障水平。國內(nèi)文獻(xiàn)通常將“社會保障水平”定義為社會保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟(jì)中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀個(gè)體受益程度的衡量。
我國實(shí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷之一，就是為了解決市場化改革以來造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來就診患者中，24.4%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難;而應(yīng)住院未住院者中70.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。
因此，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)損失，降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來理解保障水平，而不能從微觀個(gè)體受益的視角對這一概念進(jìn)行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個(gè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體方向及制度目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。
二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的`應(yīng)有內(nèi)涵
自誕生之初，社會醫(yī)療保險(xiǎn)就以“人”為其作用對象并體現(xiàn)對人的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。19世紀(jì)80年代，以社會共濟(jì)為核心原則的社會醫(yī)療保險(xiǎn)在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險(xiǎn)和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險(xiǎn)基金，社會醫(yī)療保險(xiǎn)得以對少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，能夠防止他們因疾病而陷入財(cái)務(wù)困境，尤其是保護(hù)社會弱勢群體免受疾病所帶來的災(zāi)難性后果。
社會醫(yī)療保險(xiǎn)對患者的損失補(bǔ)償，實(shí)質(zhì)上就是對參保人的一種財(cái)務(wù)保護(hù)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)“確保人們在面臨疾病、死亡時(shí)能夠得到財(cái)務(wù)保護(hù)，或至少在醫(yī)療費(fèi)用支出方面免于過大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”。這種財(cái)務(wù)保護(hù)機(jī)制，正是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，正是社會醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度�；谖⒂^個(gè)體受益的視角，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分散程度和提供的財(cái)務(wù)保護(hù)程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。
因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中各方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時(shí)消費(fèi)的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金報(bào)銷范圍。這些因素反映社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償時(shí)，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報(bào)銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會醫(yī)療保險(xiǎn)對參保人醫(yī)療費(fèi)用所能分擔(dān)的比例高低，可稱之為“保障深度”。
保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的兩個(gè)維度。
我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的規(guī)定，這些規(guī)定對控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會醫(yī)療保險(xiǎn)在解決“看病貴”問題方面起到應(yīng)有的作用。
三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的評估指標(biāo)
1.核心指標(biāo)
目前，政府和社會各界對社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)谋壤�。因�(yàn)槠鸶毒�以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補(bǔ)償比。自20xx年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭達(dá)到70%左右�！度肆Y源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例分別達(dá)到75%,70%,70%。20xx年2月，國務(wù)院常務(wù)會議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到20xx年，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右”。這種名義上的住院補(bǔ)償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因?yàn)楦鞯氐闹贫韧ǔａ槍Σ煌挲g群體、不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同段醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定不同水平的“共付段”補(bǔ)償比例，很難直接確定一個(gè)補(bǔ)償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評估指標(biāo)。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標(biāo)顯然是不完善的，容易導(dǎo)致對真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對于特定地區(qū)的特定制度來說，保障水平的核心評估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿足可比性要求�？紤]上述要求，評價(jià)社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的核心指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是“實(shí)際補(bǔ)償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比。
實(shí)際補(bǔ)償比可以是“綜合實(shí)際補(bǔ)償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度;也可以是“住院實(shí)際補(bǔ)償比”和“門診實(shí)際補(bǔ)償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標(biāo)
僅僅運(yùn)用實(shí)際補(bǔ)償比衡量保障水平是不完整的。從財(cái)務(wù)保護(hù)的視角來看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因?yàn)閷τ诓煌?jīng)濟(jì)狀況的群體而言，同樣的基金補(bǔ)償金額所體現(xiàn)的財(cái)務(wù)保護(hù)效果將會不一樣，保障水平的評估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評估指標(biāo):醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)、自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性支出降低程度。
醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費(fèi)支出所帶來的經(jīng)濟(jì)損失及其對生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費(fèi)比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫(yī)療費(fèi)用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費(fèi)比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)”定義為基金補(bǔ)償之后醫(yī)療自費(fèi)支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強(qiáng)調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費(fèi)用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很可能是災(zāi)難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫(yī)療自費(fèi)支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因?yàn)橹С黾彝ナ杖?%的醫(yī)療費(fèi)用，就可能會超過貧困線。
為進(jìn)一步衡量社會醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保護(hù)作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費(fèi)用支出而得到基金補(bǔ)償視為“事實(shí)”，將基金補(bǔ)償前的情形(即假定沒有醫(yī)療保險(xiǎn))視為“反事實(shí)”，再對“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析對比，就可用來評估社會醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障程度。運(yùn)用“反事實(shí)分析”原理，“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”即(假定)未獲基金補(bǔ)償時(shí)的自費(fèi)負(fù)擔(dān)與(實(shí)際)獲得基金補(bǔ)償之后的自費(fèi)負(fù)擔(dān)之差;“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)(因而不能因病獲得基金補(bǔ)償)時(shí)的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補(bǔ)償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標(biāo)，含義直觀，計(jì)算簡便，可操作性強(qiáng)，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用目前各地社會醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實(shí)務(wù)部門進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結(jié)語
現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)，就是降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財(cái)務(wù)保護(hù)，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，也正是社會醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。從現(xiàn)階段發(fā)展特征出發(fā)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平更重要的是從微觀角度來定義。這不僅是社會醫(yī)療保險(xiǎn)“以人為本”理念的體現(xiàn)，也有利于樹立正確的政策導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉(zhuǎn)變。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文14
摘要：尤溪縣20xx年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行并軌以來，取得了積極效果。本文試圖結(jié)合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問題開始切入，對加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理做一個(gè)淺層次的探討。
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理
20xx年1月，尤溪縣啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，20xx年1月啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，20xx年1月將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行并軌統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，初步達(dá)成“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，平衡城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)，取得了積極效果。本文試圖結(jié)合尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問題開始切入，對加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理做一個(gè)淺層次的探討。
1工作現(xiàn)狀
1。1實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保均等化，運(yùn)行機(jī)制得到初步完善
實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，享受醫(yī)保補(bǔ)償人次從9。7萬人增加到59。44萬人，形成了居民參保不分城鄉(xiāng)、待遇享受不分城鄉(xiāng)、覆蓋面達(dá)到100%、實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)均等化。從目前看，工作運(yùn)行總體平穩(wěn)，進(jìn)展比較順利。全縣初步建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制、籌資機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，尤溪縣參合率達(dá)到99。97%，38。29萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立個(gè)人信息檔案38。29萬份。
1。2參保群眾得到了實(shí)惠，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕
截止20xx年12月底，全縣594351人次享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償，補(bǔ)償金額累計(jì)達(dá)到16838萬元。其中，住院補(bǔ)償59209人次，14092萬元，占83。69%；普通門診補(bǔ)償432284人次，988萬元，占5。87%；特殊門診補(bǔ)償102858人次，1758萬元，占10。44%。全縣城鄉(xiāng)居民最高補(bǔ)償限額基本保險(xiǎn)部分統(tǒng)一提高到10萬元，大病保險(xiǎn)統(tǒng)一提高到22萬元，最高可補(bǔ)償32萬元，城鄉(xiāng)居民患者看病治病的主動(dòng)性顯著提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。農(nóng)村醫(yī)療條件得到了進(jìn)一步改善，群眾“看病難、看病貴”及“因病致貧、因病返貧”的問題得到了緩解。
1。3基層醫(yī)療條件極大地改善，衛(wèi)生事業(yè)得到跨越發(fā)展
尤溪縣按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的思路，加大了基層衛(wèi)生投入，20xx年全縣醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)18858萬元，是20xx年的5倍多，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入達(dá)6532萬元，是20xx年的16倍多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到進(jìn)一步改善。同時(shí)實(shí)行向基層傾斜的報(bào)銷制度，城鄉(xiāng)居民不論門診還是住院，在一級醫(yī)院報(bào)銷比例可達(dá)90%，二級醫(yī)院報(bào)銷比例85%，三級醫(yī)院報(bào)銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報(bào)銷比例55%，由此促進(jìn)群眾就近就醫(yī)的選擇在不斷增加。以梅仙、西城、坂面、聯(lián)合、西濱等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，在未實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷時(shí)，年門診量平均為1550人次，全年收入平均達(dá)到72。25萬元，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷后，年門診量平均超過5100人次，其門診和住院收入平均超過380萬元。
2存在的一些問題
2。1農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理，難以滿足病人需求
大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施普遍較差，醫(yī)療設(shè)備落后，更新難以一蹴而就。加之缺乏學(xué)習(xí)培養(yǎng)長效機(jī)制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，難以提供有效地醫(yī)療服務(wù)，技術(shù)水平偏低，特別是村級醫(yī)療室，衛(wèi)生條件差，醫(yī)務(wù)人員少，技術(shù)水平明顯偏低，難以滿足當(dāng)?shù)厝罕娫鲩L的醫(yī)療需求，致使群眾一旦得了什么病癥，就要上縣級以上的'醫(yī)院，有的甚至路費(fèi)就要花好多，從而加重了群眾負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金。
2。2報(bào)銷制度不夠規(guī)范
在當(dāng)前實(shí)施過程中，報(bào)銷制度還不夠規(guī)范。①表現(xiàn)在報(bào)銷需在特定的醫(yī)院進(jìn)行就診，報(bào)銷有具體的特定的范圍，某些藥品沒有劃入報(bào)銷的范圍，某些治療也不作為報(bào)銷的對象。而且，報(bào)銷的比例也是個(gè)大的問題，一級醫(yī)院報(bào)銷比例是90%，二級醫(yī)院報(bào)銷比例是85%，三級醫(yī)院報(bào)銷比例65%，統(tǒng)籌區(qū)外報(bào)銷比例55%，而且各地標(biāo)準(zhǔn)不一。本來說越往高級的醫(yī)院的花費(fèi)越高，但是其報(bào)銷的比例卻越低，這并不是很合理。②地區(qū)之間不能相互確認(rèn)報(bào)銷，致使外出務(wù)工人員醫(yī)治報(bào)銷困難，不能讓他們得到實(shí)惠，減輕負(fù)擔(dān)。
2。3商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充地位沒有得到發(fā)揮
從我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀來看，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在費(fèi)用支付上政府承擔(dān)了較多的責(zé)任，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下的空間不大，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用遠(yuǎn)未充分發(fā)揮。同時(shí)目前市場上保險(xiǎn)公司開辦的重大疾病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療附加險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼附加險(xiǎn)由于投保人數(shù)較少，收費(fèi)相對較高，普通收入家庭難以問津，因而一時(shí)很難普及。
2。4監(jiān)管機(jī)制和配套措施不夠完善
根據(jù)運(yùn)行情況來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度和配套措施方面還很乏力，突出表現(xiàn)在兩個(gè)方面：①監(jiān)管力量薄弱。稽核人員緊缺致使監(jiān)管職責(zé)履行還不到位。②管理職能和權(quán)限交叉。在監(jiān)管中，涉及醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、參保群眾就醫(yī)行為等眾多監(jiān)管問題，直接導(dǎo)致監(jiān)管效果不佳。
3對策探討
3。1優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療資源配置
�、倮^續(xù)加大財(cái)政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。②加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學(xué)院要加強(qiáng)面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人員的培養(yǎng)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的生活待遇和保障水平，鼓勵(lì)其安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機(jī)制，要制定政策引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層從事志愿服務(wù)。③針對村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低的情況，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院進(jìn)行理論及臨床培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核，不合格者取消行醫(yī)資格。以督促他們認(rèn)真學(xué)習(xí)新理論新技術(shù)。
3。2進(jìn)一步完善報(bào)銷制度，簡化報(bào)銷程序
一方面地方政府部門要與定點(diǎn)醫(yī)院相互協(xié)調(diào)，根據(jù)具體實(shí)際情況，適當(dāng)簡化報(bào)銷程序，給群眾真正實(shí)現(xiàn)方便報(bào)銷。正確設(shè)立報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，原本花費(fèi)大的大型醫(yī)院，但是報(bào)銷比例卻很低，要適當(dāng)?shù)馗鶕?jù)不同疾病提高報(bào)銷比例，把更多的重要的藥品納入報(bào)銷范圍之內(nèi)，使群眾真正看到新醫(yī)療制度的好處。另一方面，要適時(shí)全省聯(lián)網(wǎng)，資源共享，各地區(qū)之間相互確認(rèn)，并能異地看病，異地報(bào)銷。
3。3發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用
政府應(yīng)出臺引導(dǎo)和鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策，對商業(yè)保險(xiǎn)公司給予政策扶持，鼓勵(lì)其開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接、保費(fèi)低廉、手續(xù)簡便的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并規(guī)范其管理和服務(wù)，為居民尋求醫(yī)療保障提供更多更好的選擇。同時(shí)，要積極探索完善醫(yī)療保障項(xiàng)目“政府舉辦，商業(yè)保險(xiǎn)承辦”的模式，對參保居民一年醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金支付限額以上部分，由商業(yè)保險(xiǎn)承保，給予一定比例報(bào)銷，來解決參保居民的重病、大病醫(yī)療保障問題。
3。4強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)管體系
�、僖訌�(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高工作效率；②要積極探索建立健全定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，著力提高服務(wù)質(zhì)量和水平；③要完善信息化管理系統(tǒng)，改進(jìn)服務(wù)方式和費(fèi)用結(jié)算辦法，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管水平；④要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，有效遏制不合理費(fèi)用上漲，控制正常住院率，正確處理好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系；⑤要建立與完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合評價(jià)體系，堅(jiān)持適時(shí)不斷地對管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行評估，對實(shí)施不當(dāng)?shù)牟块T予以追究責(zé)任，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題，追溯原因，制定對策，完善制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扎實(shí)、健康、可持續(xù)發(fā)展，全面提高群眾的基本醫(yī)療保障水平和健康水平。
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作者：王秀文
單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部
醫(yī)療保險(xiǎn)論文15
摘要：隨著我國社會體制的逐漸完善，人們對社會醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)注力度正在不斷提升，在這樣的環(huán)境下，推動(dòng)生育保險(xiǎn)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合已經(jīng)刻不容緩。
關(guān)鍵詞：生育保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；整合；策略
本文主要對我國石油企業(yè)生育以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合作用以及可行性進(jìn)行了深入的分析，并在此基礎(chǔ)上提出了幾點(diǎn)意見和實(shí)施措施，希望能夠?yàn)槲覈t(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展帶來一定的幫助。
1生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的積極作用
(1)實(shí)現(xiàn)兩種保險(xiǎn)之間的有效融合根據(jù)我國出臺的相關(guān)規(guī)定，在職女員工因生育行為引發(fā)的疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由剩余保險(xiǎn)基金支付。但是在實(shí)際實(shí)施的過程中，這一條規(guī)定卻很容易出現(xiàn)爭議，主要是因?yàn)闊o法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行為引發(fā)的。因此就可能導(dǎo)致生育保險(xiǎn)基金以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金二者相互推諉。但是在生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷，無需再對上述問題進(jìn)行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠?qū)崿F(xiàn)工作效率的提升。(2)促進(jìn)生育保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大在現(xiàn)實(shí)生活中，許多規(guī)模較大的企業(yè)會幫助女職工進(jìn)行生育保險(xiǎn)投保，但是投保的范圍僅限于已婚且未生育的女職工，這既導(dǎo)致生育保險(xiǎn)缺乏全面性。相對而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍更加廣泛，因此，通過上述兩種保險(xiǎn)形式的整合能夠有效的提升生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍，使參保職工可以同時(shí)享受到兩種保險(xiǎn)的待遇。(3)促進(jìn)我國生育保險(xiǎn)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措當(dāng)前階段，我國女職工的生育保險(xiǎn)投保費(fèi)用都是由企業(yè)負(fù)擔(dān)，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無法使企業(yè)女職工的權(quán)益得到良好的保障。同時(shí)由于女職工在完全無需付出的情況下就享受到相應(yīng)的權(quán)力，因此這一規(guī)定缺乏必要的合理性。而在生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合的情況下，其采用的“統(tǒng)賬結(jié)合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以使女職工的權(quán)益得到更好的保障。(4)促進(jìn)社保服務(wù)效能的提升目前，我國的.醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過長時(shí)間的發(fā)展已經(jīng)逐漸趨于完善，具備科學(xué)合理的運(yùn)行機(jī)制。通過醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)制度的整合可以將生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理依托在醫(yī)療保險(xiǎn)的管理系統(tǒng)之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重復(fù)投入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的節(jié)省。此外，通過二者的整合還可以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)，使職工的就醫(yī)更加方便快捷。
2我國生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的可行性
當(dāng)前階段，我國醫(yī)療保險(xiǎn)以及生育保險(xiǎn)的實(shí)施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個(gè)險(xiǎn)種的主管部門同為人力資源部門以及社會保障行政部門，在相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)上也存在相似之處。因此，兩個(gè)險(xiǎn)種的融合具備較好的客觀條件，同時(shí)在整合之后，依舊能夠保持良好的穩(wěn)定性。目前，我國許多大中型城市已經(jīng)開始對這一工作進(jìn)行探索，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為全國范圍內(nèi)的生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合提供了有效的參考。
3生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合策略探究
當(dāng)前階段，我國實(shí)施生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的目的就是為了有效的提升兩種制度的公平性以及運(yùn)行效率。具體的實(shí)施策略主要包括以下內(nèi)容：(1)設(shè)計(jì)科學(xué)合理的生育醫(yī)療保障制度籌資模式，規(guī)范資金籌措渠道保障籌資模式的科學(xué)合理性是推動(dòng)我國社會保障制度健康發(fā)展的重要舉措。在具體實(shí)施的過程中，首先要對資金籌措的方式進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，其次，對生育保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)的收支情況進(jìn)行統(tǒng)一管理，根據(jù)實(shí)際情況建立適應(yīng)性更強(qiáng)的資金籌措模式，保障其科學(xué)性以及合理性。(2)構(gòu)建合理的管理模式在生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合之后，必須結(jié)合實(shí)際情況構(gòu)建完善的管理模式。在生育保險(xiǎn)中，生育津貼是一項(xiàng)十分重要的內(nèi)容，在整合之后，要對生育津貼發(fā)放的具體方式進(jìn)行有效的制定，對其來源、額度以及發(fā)放的具體流程進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，使女職工的合法權(quán)益得到保障。同時(shí)，還要結(jié)合當(dāng)前階段的先進(jìn)技術(shù)對相關(guān)的操作程序進(jìn)行簡化，實(shí)現(xiàn)工作效率的提升。例如，通過社會保障卡與銀行卡的有效聯(lián)系，不僅可以實(shí)現(xiàn)津貼發(fā)放效率的提高，減輕了工作人員的勞動(dòng)量，還能有效的避免企業(yè)截留現(xiàn)象的發(fā)生。(3)合理的確定協(xié)議醫(yī)療生育機(jī)構(gòu)通過生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，有效的促進(jìn)了保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效率以及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)療服務(wù)范圍之內(nèi)，從而有效的提升生育保障的范圍。在選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過程中，一定要對其資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的考核評估，選擇適合生育醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，同時(shí)要對雙方的權(quán)力以及義務(wù)進(jìn)行明確。在相關(guān)保險(xiǎn)條例范圍內(nèi)，參保職工在生育醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，需要由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行全額支付。
4結(jié)語
綜上所述，在我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大環(huán)境下，生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，可以有效的提升我國生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍，強(qiáng)化社會保障服務(wù)的效能，為女職工的合法權(quán)益提供良好的保障。為了有效的保障生育與醫(yī)療制度的整合效果，在完成整合之后，必須結(jié)合具體實(shí)施情況對資金籌措模式、管理模式進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)還要合理的確定生育醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，采取有效的措施突出生育保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的特點(diǎn)，如此才能更好的發(fā)揮出生育醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢。
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